20.12.2022 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Risse in der Mauer: Dresdener Sozialgericht hält EBM-Prüfzeiten für nicht nachvollziehbar

von RA, FA MedizinR Torsten Münnch, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de

| Ein jüngeres Urteil des Sozialgerichts (SG) Dresden lässt aufhorchen. Es gab einer Ärztin recht, die sich in einer Plausibilitätsprüfung mit dem Argument verteidigt hatte, die Prüfzeiten des EBM dürften mangels Nachvollziehbarkeit nicht zur Grundlage von Honorarrückforderungen gemacht werden (Urteil vom 07.09.2022, Az. S 25 KA 173/17)! |

Sachverhalt

Die KV Sachsen hatte von einer Neurologin und Psychiaterin vertragsärztliches Honorar der Quartale III/2012 bis IV/2014 in Höhe von rund 210.000 Euro aufgrund einer Plausibilitätsprüfung zurückgefordert. Der Vorwurf der KV: Die Ärztin habe bei Betrachtung des Zeitaufwands für die von ihr abgerechneten Leistungen mehr als die höchstzulässigen 780 Stunden im Quartal gearbeitet. Die Überschreitung ergäbe sich aus einer Addition der Zeitaufwände für die nervenärztlichen Grundpauschalen (17, 19 oder 20 Minuten pro abgerechneter Gebührenordnungsposition ‒ je nach Alter des Patienten), den psychiatrischen Gesprächen (11 Minuten) sowie den Zusatzpauschalen für die kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten in beschützenden Einrichtungen oder Pflege- und Altenheimen oder in häuslicher Umgebung (37 oder 30 Minuten ‒ je nach Erkrankung). Konkrete einzelne Leistungen, die fehlerhaft abgerechnet worden sein könnten, identifiziert die KV nicht. Zu ihrer Verteidigung berief sich die Ärztin insbesondere darauf, die abgerechneten Leistungen in deutlich kürzerer Zeit erbracht zu haben.

• Hintergrund

Die Quartalsabrechnungen der vertragsärztlichen Leistungserbringer werden von der KV routinemäßig auf ihre Richtigkeit überprüft. Dazu benutzt die KV sogenannte Prüfzeiten. Diese sind in dem von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) im Bewertungsausschuss vereinbarten EBM hinterlegt. Aus der Addition der für die einzelnen Leistungen geltenden Prüfzeiten erstellt die KV Tages- und/oder Quartalszeitprofile. Zeigt ein Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden (das entspricht 12 Stunden pro Arbeitstag, ohne Samstage), so folgt eine vertiefte Überprüfung der Arztabrechnung dahingehend, ob sich diese Auffälligkeit irgendwie erklären lässt. Kann keine Erklärung gefunden werden, geht die KV von einer fehlerhaften Abrechnung aus und kürzt das Honorar nach Maßgabe der Zeitüberschreitung.