02.11.2026 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Keine Unwirtschaftlichkeit bei Dokumentationsirrtum

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, D+B Rechtsanwälte, Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de

Ärzte sind zur Dokumentation der durchgeführten medizinischen Behandlung verpflichtet. Was wie eine Binse klingt, ist bei näherer Betrachtung ein steter Quell von Streitigkeiten. Im folgenden Fall traf es zwar einen Neurologen. Die maßgebliche Frage stellt sich aber für alle Arztgruppen, also auch für Hausärzte: Darf der Arzt im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung die in der Quartalsabrechnung fehlerhaft angegebene Diagnose ändern? Ja, meint das Hessische Landessozialgericht (LSG) und entschied zugunsten des Arztes (Urteil vom 24.06.2026, Az. L 4 KA 4/24).

Sachverhalt: Enzephalitis statt MS codiert

Ausgangspunkt war die Verordnung eines recht preisintensiven Arzneimittels gegen schubförmig remittierende Multiple Sklerose (MS). Der Arzt hatte in der Quartalsabrechnung jedoch nicht die ICD-10-Codierung G35.1 für MS mit vorherrschend schubförmigem Verlauf angegeben, sondern eine Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näher bezeichnet (G04.9), codiert. Prompt stellte die Krankenkasse des Versicherten einen Regressantrag wegen einer Off-Label-Verordnung. Die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihres arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsgebiets („Off-Label“) führt im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) meist zu Schadenersatzforderungen gegen den Verordner.

Der Arzt korrigierte jedoch vor der Prüfungsstelle die Diagnose und legte die entsprechende Behandlungsdokumentation aus seinem Praxisverwaltungssystem (PVS) vor. Die Prüfungsstelle erkannte zwar an, dass der Versicherte tatsächlich unter einer schubförmig remittierenden MS litt und deshalb das Arzneimittel indikationsgerecht verordnet worden war. So ganz wollte die Behörde den Arzt aber dann doch nicht davonkommen lassen und verpflichtete ihn zur Teilnahme an einem Beratungsgespräch. Gegen diese Verpflichtung wehrte sich der Arzt mit Widerspruch, aber erfolglos. Anders verlief die Sache dann vor Gericht. Sowohl in der ersten Instanz als auch in der vom prüfenden Beschwerdeausschuss angestrengten Berufung gewann der Arzt.