23.06.2023 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Chronikerzuschläge richtig ansetzen: Medikamenteneinnahme ist keine ärztliche Behandlung!

von RA, FA MedizinR Alexander Meyberg, LL.M., D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Düsseldorf, Berlin, db-law.de

| Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg sah sich mit der Aufgabe konfrontiert, über die Abrechenbarkeit des Chronikerzuschlags nach der EBM-Nr. 03212 zu entscheiden. Der Ansatz des Chronikerzuschlags, der seit dem 01.07.2014 nunmehr über die Leistungspositionen Nr. 03220 und Nr. 03221 abgebildet wird, erfordert dabei nach § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie die Behandlung ein- und derselben Erkrankung über den Zeitraum von vier Quartalen mit drei Arzt-Patienten-Kontakten (APK), wobei zwei persönlich sein müssen (Urteil vom 21.12.2022, Az. L 7 KA 49/19). |

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt die Poliklinik H, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und in der Frau Dr. R beschäftigt ist. Frau Dr. R behandelt schwerpunktmäßig diabetologische Erkrankungen.

Im Februar 2014 teilte die KV der Poliklinik im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung mit, dass Frau Dr. R mit dem Zeitaufwand für ihre Leistungserbringung in den Quartalen I/2010 bis IV/2012 den Höchstumfang ihrer Beschäftigung überschritten habe. Als Ergebnis der Plausibilitätsprüfung wurde das Honorar der Klägerin für diese Quartale um insgesamt rund 69.400 Euro gekürzt. Im Honorarrückforderungsbescheid hieß es hierzu, dass sich zwar bei einer genaueren Betrachtung keine Überschreitung des Höchstumfangs der Beschäftigung zeige. Als ergänzende Tatsachenfeststellung habe sich jedoch ergeben, dass der Chronikerzuschlag nach der Nr. 03212 von Frau Dr. R in mehreren hundert Fällen je Quartal fehlerhaft abgerechnet worden sei. Gekürzt werden müsse deshalb der Chronikerzuschlag in allen Behandlungsfällen, in denen die Behandlung der Patienten nicht in jedem der vier Quartale vor der Abrechnung durch die Poliklinik erfolgt sei.