· Verordnungsfähigkeit/Regresswesen
Verordnung der „Abnehm-Spritze“ zulasten der GKV – „Einfacher abnehmen für alle?“
von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Vincent Holtmann, Kanzlei D+B Rechtsanwälte mbB, Düsseldorf, db-law.de
Die Behandlung von Übergewicht mit Arzneimitteln mit Wirkstoffen wie Semaglutid und Tirzepatid, die bislang für die Diabetestherapie eingesetzt wurden, rückt immer stärker in den Fokus von Patientinnen und Patienten, die unter einem erhöhten Körpergewicht leiden. Verstärkte Werbemaßnahmen für die sogenannte „Abnehm-Spritze“ wecken bei Betroffenen die Erwartung einer schnellen und effektiven Therapie. Angesichts von Behandlungskosten in Höhe von mehreren hundert Euro monatlich sehen sich auch Hausärztinnen und Hausärzte vermehrt mit der Frage konfrontiert, ob eine Verordnung dieser Medikamente zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) möglich ist. Dazu gibt ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Darmstadt Orientierung (Urteil vom 20.10.2025, Az. S 13 KR 375/24).
Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Ausschlüsse
Versicherte haben gemäß § 27 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V Anspruch auf die Behandlung mit Arzneimitteln, wenn diese notwendig sind, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Ausgeschlossen von der Versorgung sind Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (Lifestyle-Arzneimittel). Darunter fallen unter anderem solche, die zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts dienen (siehe § 34 Abs. 1 SGB V). Einzelheiten regelt die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL). Ausschlaggebend für die Einordnung ist die arzneimittelrechtliche Zulassung.
Der Fall – Ausschluss auch bei Krankheitswert (Adipositas)?
Doch wie weit reichen die Ausschlussregelungen? Vom SG Darmstadt war folgender Fall zu entscheiden: Ein gesetzlich Versicherter (60 Jahr, 175 kg) hatte – nach ersten Erfolgen der Gewichtsreduktion infolge eines Magenbypass – mit erneuter Gewichtszunahme, Bluthochdruck und Schlafpnoe zu kämpfen. Ein Arztbrief bestätigte die medizinische Indikation einer medikamentösen Adipositastherapie. Seinen Antrag auf Versorgung mit dem Medikament Mounjaro (Wirkstoff: Tirzepatid) lehnte die Krankenkasse mit der Begründung ab, es handele sich um ein Lifestyle-Medikament, das von der gesetzlichen Versorgung ausgeschlossen sei. Gegen die Ablehnung klagte der Versicherte mit der Begründung, die medikamentöse Therapie diene der Behandlung der Adipositas (als behandlungsbedürftige Krankheit). Eine Erhöhung der Lebensqualität stehe dabei gerade nicht im Vordergrund. Die Klage blieb ohne Erfolg. Das SG Darmstadt stellte klar,
- dass der Wirkstoff Tirzepatid zwar neben der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 auch bei Adipositas zugelassen sei und der Kläger das Medikament allerdings zum Gewichtsmanagement einsetzen wollte,
- dass eine Behandlung mit Tirzepatid zum Gewichtsmanagement einem (ausgeschlossenen) Einsatz „zur Regulierung des Körpergewichts“ entspreche,
- dass der Umstand, dass es sich bei Adipositas um eine behandlungsbedürftige Krankheit handele, für die Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV keine Rolle spiele, weil der gesetzliche Ausschluss nicht auf nicht-medizinische Behandlungsanlässe beschränkt sei und
- dass der Kläger durch die Versagung auch nicht in seinen Grundrechten verletzt sei, weil es ihm freistehe, das Arzneimittel als Selbstzahler zu beziehen.
Das SG folgt damit der bislang einheitlichen Linie der Rechtsprechung, welche die gesetzlichen Regelungen zum Ausschluss von Lifestyle-Medikamenten sehr streng anwendet. In einer Entscheidung aus dem Jahr 2012 etwa hat das Bundessozialgericht (BSG) nochmals betont, dass die Ausschlussregelungen eben nicht nur auf solche Fälle zu reduzieren seien, in denen Arzneimittel nicht erforderlich seien. Die Regelungen sollten vielmehr den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG, Urteil vom 06.03.2012, Az. B 1 KR 10/11 R). Die Rechtsprechung folgt damit dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers, der eine Finanzierung von Arzneimitteln, deren Einsatz „im Wesentlichen durch die Art der persönlichen Lebensführung bedingt“ bzw. „zum Zweck individueller Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls“ dienen würden, zulasten der Solidargemeinschaft vollständig ausschließen wollte (vgl. Bundestags-Drucksache 15/1525, S. 87).
FAZIT — Steht die Frage der Verordnung der „Abnehm-Spritze“ im Raum, liegt für den (Regel-)Fall der Anwendung zum Zwecke der Gewichtsregulierung ein Ausschluss der Verordnungsfähigkeit nahe. Auch eine Verordnung, die auf die Begleit- oder Folgeerkrankungen einer Adipositas abstellt, ist regressanfällig. Für den Ausschluss entscheidend ist die arzneimittelrechtliche Zulassung und das beabsichtigte Anwendungsgebiet. Auf den Krankheitswert kommt es nicht an.
Stets empfiehlt sich ein Abgleich mit der Anlage II zur AM-RL, in der Verordnungsausschlüsse von Arzneimitteln, bei deren Anwendung die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, fortlaufend unter Angabe des Handelsnamens nachvollzogen werden können. Es finden sich zudem konkrete Indikationen, bei denen eine Verordnung im Einzelfall doch in Betracht kommen kann.
Zielt die Verordnung ausnahmsweise darauf ab, Krankheiten zu behandeln, die nicht überwiegend in Zusammenhang mit einer Gewichtsregulierung stehen, empfiehlt sich ein vorheriger Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse, der vor Ausstellung der Verordnung durch den Versicherten einzuholen ist. Nur dadurch lässt sich – neben einer lückenlosen Dokumentation – dem Risiko von Regressen im Zuge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen angemessen vorbeugen.
Die ärztliche Beratung zur medikamentösen Gewichtsreduktion bleibt zulässig und abrechenbar, auch wenn die Arzneimittelverordnung als solche zulasten der GKV ausgeschlossen ist. Es verbleibt z. B. die Möglichkeit, ein Privatrezept auszustellen. |
