08.12.2011 · Fachbeitrag · Richtgrößenprüfungen

Einzelfallbezogene Quantifizierung vonPraxisbesonderheiten

von Rechtsanwalt Jan D. Moeck, Kanzlei Dierks+Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de 

| Richtgrößenüberschreitungen können auch aufgrund von Praxisbesonderheiten außerhalb der in den Richtgrößenvereinbarungen genannten Indikationsgebiete gerechtfertigt sein. Solche Praxisbesonderheiten entstehen durch die besondere Zusammensetzung der Patientenstruktur, auf die sich das Behandlungsverhalten des Arztes auswirkt und die in anderen Praxen nicht so anzutreffen ist. In welcher Höhe sind Verordnungskosten aufgrund bereits anerkannter Praxisbesonderheiten nun anzuerkennen? Anhand zweier Fälle wird diesen Fragen nachgegangen. |

Wann sind Praxisbesonderheiten anzuerkennen?

Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer - vom Durchschnitt der eigenen Vergleichsgruppe signifikant abweichender - Behandlungsbedarf des eigenen Patientenklientels sowie die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden.

Die Fälle aus der Praxis

Soweit eine genaue Berechnung nicht möglich ist, ist es Aufgabe der Prüfgremien, zu schätzen, wie viel Mehrbedarf gegenüber dem durchschnittlichen Aufwand in der Vergleichsgruppe durch die Praxisbesonderheit gerechtfertigt ist. Da eine genaue Berechnung in den wenigstens Fällen möglich ist, kommt der Schätzung des anzuerkennenden Mehrbedarfs in den Prüfverfahren eine große Bedeutung zu. Oft steht und fällt der Regress damit, in welcher Höhe ein Mehrbedarf berücksichtigt wird. Bei der Schätzung steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu. In Entscheidungen des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen und des Sozialgerichts Berlin wird die Anwendung dieses Beurteilungsspielraums durch die Prüfgremien näher unter die Lupe genommen.