· Fachbeitrag · Rechtsprechung
Fälle zur Abrechnung auf den Punkt gebracht
von RA, FA Medizinrecht, Mediatorin Mareike Piltz, Kanzlei Rödl & Partner, Nürnberg (www.roedl.de)
| Im „Rechtsticker“ bietet Ihnen AAA jeden Monat wichtige Urteile zum Thema „Abrechnung“ im Überblick. |
Rechtswidrige Abrechnung von Präventionsleistungen
Am 24. November 2011 nahm der Hessische Verwaltungsgerichtshof (VGH) zu einem Abrechnungsbetrug Stellung (Az: 7 A 37/11). Gegenstand des Verfahrens war das Verhalten eines Arztes, der über vier Jahre den Krankenkassen einen nicht unerheblichen Vermögensschaden zugefügt hatte.
Der Arzt hatte Präventionsleistungen rechtswidrig abgerechnet - das Schadensvolumen betrug über 108.000 Euro -, weswegen er zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr auf Bewährung verurteilt worden war. In der Folge wurde das Verfahren auf Entzug der Approbation eingeleitet. Der Arzt stellte sich in dem Verfahren auf den Standpunkt, er habe den Kassen erhebliche Kosten erspart, weil er seine Patienten ganzheitlich und zeitlich aufwendig behandelt habe. Diese Argumentation führte für das Gericht aber zu keiner anderen Bewertung des Sachverhalts. Auch eine besondere Tüchtigkeit und/oder ein besonderes Engagement des Arztes bei der Ausübung der Heilkunde würden grundsätzlich nicht eine gravierende Verletzung anderer ärztlicher Berufspflichten wie einen Abrechnungsbetrug ausgleichen. Grund dafür sei, dass die Ausübung des ärztlichen Berufs und deren Einschätzung durch die Patienten und die Öffentlichkeit nicht nur die fachlich beanstandungsfreie Behandlung der Patienten, sondern auch die Einhaltung sonstiger Berufspflichten betreffe.
Aufteilung der Fallzahlen nach Beendigung einer BAG
In diesem Fall wandte sich ein Internist gegen die RLV-Fallzahlermittlung in den Quartalen 1/2009 und 2/2009. In den Vorjahresquartalen war der Arzt noch in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit zwei weiteren Ärzten tätig gewesen. Ab dem Quartal 3/2008 war er dann in Einzelpraxis tätig. Die KV wies dem Arzt in den Quartalen 1/2009 und 2/2009 jeweils ein RLV im Umfang von 1/3 der Fallzahlen der vormaligen Praxis zu. Der Arzt selbst trug vor, er habe erheblich mehr Fälle als die vormaligen Partner behandelt; dies könne anhand einer Buchstabenkennzeichnung in der Praxis-EDV belegt werden. Die KV wies den Widerspruch zurück.
Die Klage des Arztes war erfolgreich. Das Sozialgericht (SG) Marburg stellte sich auf den Standpunkt, dass gemäß den Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses die Vertragspartner des Honorarverteilungsvertrags (HVV) - KV und Krankenkassen - Regelungen für die Umwandlung von Kooperationsformen und damit auch für die Auflösung bzw. das Ausscheiden aus einer BAG hätten treffen müssen. Alle für die Honorarverteilung erheblichen Grundsätze haben nach Ansicht des Gerichts direkt im HVV geregelt zu sein (SG Marburg, Urteil vom 16.11.2011, Az: 12 KA 919/10).
