· Fachbeitrag · Praxismanagement/Vertragsarztrecht
Mehr Honorar, weniger Ärger: So optimieren Hausarztpraxen Abrechnung und Abläufe
von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de
Wer die Abläufe in der Hausarztpraxis regelmäßig überprüft und optimiert, schafft nicht nur mehr Prozesssicherheit, sondern kann zugleich die Qualität der Versorgung und die Wirtschaftlichkeit der Praxis stärken. Dass nebenbei auch der Ärger aufgrund von Prüfungen abnimmt, ist fast schon ein Nebeneffekt. Dieser Beitrag gliedert sich in drei Abschnitte, je einen zur „Vermeidung typischer Abrechnungsfehler“, zu „honorarrelevanten Anträgen“ sowie zum „Controlling“.
Vermeidung typischer Abrechnungsfehler
Typischerweise sind es immer wieder die gleichen „Fehler“, die bei der Kassenabrechnung in einer Hausarztpraxis auftreten und in der Folge erhebliches Honorar kosten. Alleine die Vermeidung dieser ist entsprechend „wertvoll“.
Chronikerpauschale: EBM-Nrn. 03220 bzw. 03221
Voraussetzungen für die Abrechnung der Chronikerpauschale sind eine gesicherte chronische Erkrankung und deren kontinuierliche hausärztliche Behandlung im aktuellen sowie in den drei Vorquartalen. Dabei müssen die erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte (APK), darunter mindestens zwei persönliche Kontakte, vorliegen und dokumentiert sein.
Bei einem Hausarztwechsel können frühere Kontakte berücksichtigt werden, wenn diese nachvollziehbar in der Patientenakte dokumentiert und die Nachweise zum Vorbehandler festgehalten werden (siehe „Chronikerpauschale bei Hausarztwechsel oder „H“ – wie „Habe nachgefragt!“, AAA 06/2018. Seite 6).
MERKE — Besondere Sorgfalt ist bei der einheitlichen Diagnosecodierung und Dokumentation der APK erforderlich, da der abrechnende Arzt die Erfüllung der Voraussetzungen nachweisen muss. |
Versorgungspauschale: Nrn. 03100 und 03110
Die seit dem 01.07.2026 geltende EBM-Nr. 03100 ersetzt bei 18- bis 75-Jährigen ohne intensiven Betreuungsaufwand die Versicherten- sowie Chronikerpauschale, wenn nur eine bestimmte chronische Erkrankung (z. B. Hypertonie, Hypothyreose, Fettstoffwechselstörung oder Gicht) vorliegt und diese mit nur einem Arzneimittel behandelt wird. Weitere chronische Erkrankungen dürfen nicht bestehen. Die Pauschale umfasst die Versorgung über zwei Quartale und kann grundsätzlich nur von einer Praxis abgerechnet werden. Bei erhöhtem Betreuungsbedarf im Folgequartal kann für bis zu 8 Prozent der entsprechenden Fälle noch die EBM-Nr. 03110 angesetzt werden.
Geriatrische Basisassessment: EBM-Nr. 03360
Das geriatrische Basisassessment kann nur bei Patienten ab dem 70. Lebensjahr mit geriatrischer Morbidität (bspw. ICD G20.1, F00.0) und/oder einer Pflegestufe (ICD Z74.0–Z74.9G) abgerechnet werden und ist anhand eines geeigneten ICD-10-Codes zu dokumentieren. Die Position kann einmal im Behandlungsfall und maximal zweimal im Krankheitsfall (= das laufende und die drei folgenden Quartale) und nicht in derselben Sitzung neben der Palliativmedizn (Nrn. 03370 - 03373) abgerechnet werden (siehe „EBM-Nr. 03360 nur zweimal im Krankheitsfall – wie erfolgt die Umsetzung?, AAA 06/2023. Seite 3).
Ärztliches Gespräch nach EBM-Nr. 03230
Das Gespräch mit dem Patienten oder dessen Bezugsperson muss aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich sein und mindestens 10 Minuten dauern. Der konkrete Gesprächsanlass sollte nachvollziehbar dokumentiert werden und zwar so, dass jeder ärztliche Kollege nachvollziehen kann, warum es notwendig war. Die Position fließt unabhängig von der tatsächlichen Honorierung in die Prüfzeit des Tages- und Quartalsprofils ein. Darüber hinaus wird das Honorar für diese Leistung grundsätzlich auf höchstens 50 Prozent der Behandlungsfälle begrenzt. Bei einer Überschreitung wird das Honorar entsprechend quotiert. Eine vermehrte Abrechnung der Gespräche birgt also nicht nur das Risiko von erhöhten Zeitprofilen, sondern zahlt sich wirtschaftlich eventuell nicht aus. Prüfen Sie Ihre Honorarunterlagen und Zeitprofile gezielt!
Honorarrelevante Anträge
Die KVen sehen in den sog. Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) verschiedene Konstellationen vor, in denen die Praxen einen Honorarvorteil erhalten können, wenn sie den richtigen Antrag stellen. Dies sind insbesondere die folgenden Ausprägungen. Für Details sollten Sie sich an die zuständige KV wenden.
Sogenannte Jung- oder Neuzulassungen
Für neu zugelassene Vertragsärztinnen und -ärzte gelten in einigen KVen Sonderregelungen zur Festlegung von RLV und QZV während der Aufbauphase. Dabei orientieren sich die Budgets häufig an den Fallzahlen des Praxisvorgängers oder am Fachgruppendurchschnitt. Eine Prüfung der individuellen HVM-Vorgaben kann daher sinnvoll sein, insbesondere wenn die Fallzahlen des Vorgängers deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt liegen. Teilweise bestehen zudem Möglichkeiten zur Übertragung oder Steigerung von QZV-Fallzahlen.
Weiterbildungsassistenten
Auf Antrag gewähren einige KVen einen Aufschlag auf das RLV bzw. Leistungsbudget des weiterbildenden Arztes, der einen Weiterbildungsassistenten beschäftigt. Die Höhe des Aufschlags hängt dabei vor allem vom Beschäftigungsumfang des Assistenten ab.
Härtefälle
Bei einem wesentlichen, unverschuldeten Honorarrückgang können Vertragsärzte unter bestimmten Voraussetzungen Ausgleichszahlungen der KV beantragen. Teilweise ist hierfür ein Mindestverlust gegenüber dem Vorjahr (z. B. in Höhe von 15 Prozent) erforderlich. Die KVen prüfen entsprechende Härtefallanträge in der Regel streng.
Besonderer Versorgungsbedarf
Die KVen können besondere Versorgungsbearfe beispielsweise durch die Aufhebung von Fallzahlbegrenzungen, Zuschläge auf das Honorarvolumen, erhöhte Fallwerte oder die Gewährung eines QZV berücksichtigen. Voraussetzung ist regelmäßig der Nachweis eines dauerhaften, spezifischen und überdurchschnittlichen Versorgungsbedarfs.
MERKE — Einige KVen, darunter KV Hessen, KV Niedersachsen, KV Nordrhein und KV Westfalen-Lippe, bezeichnen entsprechende Anträge als Praxisbesonderheiten. Dieser Begriff ist jedoch nicht mit der gleichnamigen Funktion im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu verwechseln! |
Controlling
Um das Honorar der Hausarztpraxis zu optimieren, lohnt es sich nicht nur, den Honorarbescheid zu analysieren, sondern auch, einige Kennziffern zu beachten.
Abrechnungsbescheid
Der Abrechnungsbescheid enthält eine Reihe von Informationen für eine Honoraranalyse. Insbesondere betrifft dies mögliche Korrekturen, Budgetierungen und Vergleiche zur Fachgruppe. Beispielsweise kommt es immer wieder vor, dass im Bereich von genehmigungspflichtigen Leistungen (z. B. Sonografien, DMP) aufgrund von falschen Zuordnungen oder fehlenden formalen Voraussetzungen Honorar verloren geht.
Plausibilitätszeiten
Bei der zeitlichen Plausibilität gibt es bundeseinheitliche Schwellenwerte, die für alle Vertragsärzte gelten. Werden diese überschritten, bedeutet das zwar nicht automatisch, dass die Abrechnung unplausibel oder falsch ist – wegen der Überschreitung ist die Abrechnung aber auffällig und wird von den KVen sehr genau geprüft. Nicht selten ist es für die betroffenen Ärzte schwer, sich in einem Prüfverfahren zu entlasten, sodass dies möglichst vermieden werden sollten.
Prüfen Sie daher Ihre Zeitprofile mithilfe Ihres Praxisverwaltungsprogramms (PVS), bevor es jemand anders macht. Für jeden einzelnen Arzt einer Praxis sollte sowohl das Tageszeit- als auch Quartalszeitprofile regelmäßig auf die Einhaltung der Schwellenwerte geprüft werden. Die folgenden zeitlichen Grenzen gelten für voll zugelassene Ärzte und entsprechend für die Tätigkeit mit reduziertem Umfang (Faktor 0,75, 0,5 bzw. 0,25):
- Tageszeitprofil: Auffällig, wenn Prüfzeiten an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden.
- Quartalszeitprofil: Auffällig, wenn Prüfzeiten von mehr als 780 Stunden (= 46.800 Minuten) im Quartal.
PRAXISTIPP — Ein häufiges Missverständnis ist, dass es für die Einhaltung der Zeitprofile darauf ankäme, nicht mehr als 12 Stunden pro Tag abzurechnen. Da aber die Zeiten für dieselben Leistungen (z. B. 03000, 03230) sowohl im Tages- als auch Quartalszeitprofil erfasst werden, können die Zeitgrenzen für das Quartal gesprengt werden, obwohl die einzelnen Tage unauffällig sind. |
