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·Fachbeitrag ·Plausibilitätsprüfung

Korrekte Abrechnung: Arzt ist stets verantwortlich

von RAin, FAin für MedR, Mandy Müssig, pwk & Partner Rechtsanwälte, Dortmund

| Im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde bestätigte das BSG, dass der Arzt die alleinige Verantwortung für eine peinlich genaue Abrechnung habe und dass die KV nicht verpflichtet sei, Plausibilitätsprüfungen innerhalb einer bestimmten Zeit durchzuführen. |

 

Der Fall

Ein Allgemeinmediziner wandte sich gegen das Ruhen seiner Zulassung für sechs Wochen als Disziplinarmaßnahme wegen implausibler Honorarabrechnungen. Das gegen die Disziplinarmaßnahme angerufene Sozialgericht hob den Bescheid des Disziplinarausschusses (DA) auf, während das Landessozialgericht die Maßnahme bestätigte. Die Revision wurde nicht zugelassen.

 

Die Entscheidung des BSG

Das BSG sah die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision als unbegründet an. Es fehle an der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache, da die Rechtssache bereits geklärt sei bzw. sich anhand der bisherigen Rechtsprechung beantworten lasse:

 

  • Es sei nicht von grundsätzlicher Bedeutung, ob dem Arzt bekannt gewesen sei, dass möglicherweise bei der Abrechnung durch das Praxispersonal „nicht alles richtig gewesen sei“, da der Arzt bei Delegation der Abrechnung auf Mitarbeiter Überwachungspflichten habe. Insoweit sei es auch nicht ermessensfehlerhaft, wenn der DA diese Delegation und die nach Ansicht des Arztes fehlende Verantwortung nicht in seiner Entscheidung mit einbezogen habe. Der Arzt trage die alleinige Verantwortung und müsse die Abrechnungsmodalitäten der einzelnen Leistungen kennen.
  • Auch müsse der DA bei seiner Ermessensentscheidung nicht berücksichtigen, dass die Praxissoftware den erhöhten Zeitaufwand bei kombinierter Abrechnung nicht angegeben habe. Die Ausgestaltung der Software sei insofern grundsätzlich dem Anwender zuzurechnen.
  • Weitergehend sei ein schuldhaft pflichtwidriges Abrechnungsverhalten auch dann anzunehmen, wenn die KV durch nicht zeitnah durchgeführte Plausibilitätsprüfungen und damit einhergehender Nichtinformation des Arztes die Nichtbeachtung des Abrechnungsausschlusses „verursacht“ habe. Es bestehe keine Pflicht zur zeitnahen Prüfung, solange die vierjährige Ausschlussfrist für eine Honorarrückforderung gewahrt sei.

 

PRAXISHINWEIS | Im vorstehenden Fall ging es darum, dass die Mindestzeitvorgabe bei kombinierter Abrechnung von Gesprächs- mit diagnostischen/therapeutischen Leistungen von der Zeitvorgabe der jeweiligen Einzelleistungen abweicht. Da auch im Anhang 3 des neuen EBM kein Hinweis auf gegebenenfalls abweichende Zeiten enthalten ist, sollten Vertragsärzten grundsätzlich alle Hinweise des EBM zu einzelnen Leistungen bekannt sein, auch wenn diese nicht direkt in den Leistungslegenden enthalten sind.

Quelle: Ausgabe 07 / 2014 | Seite 20 | ID 42739210