27.11.2013 · Fachbeitrag · Arzneimittelregress

Verordnung: Irrtum über Diagnose bei vertretbarer Einschätzung unbeachtlich

von RA Dr. Jan Moeck, Kanzlei Dierks+Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de 

| Hat ein Vertragsarzt auf Grundlage einer vertretbaren Beurteilung der Erkrankung eines Versicherten ein für die Behandlung dieser Erkrankung zugelassenes Medikament verschrieben, ist für einen Kostenregress auch dann kein Raum, wenn ein Sachverständiger Jahre später das aktenmäßige Krankheitsbild des Versicherten eher einer anderen Krankheitsbezeichnung zuordnet (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 30.10.2013, Az. B 6 KA 2/13 R). |

Der Fall und die Entscheidung des LSG

In dem der Entscheidung des BSG zugrunde liegenden Sachverhalt behandelte eine Gemeinschaftspraxis in den Quartalen III/2001 bis II/2002 eine Versicherte, die entweder an einer „Chronischen idiopathischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP)“ oder an einem „Guillain-Barré-Syndrom (GBS)“ erkrankt war, durch die Verabreichung von Polyglobulin-Infusionslösungen. Dieses Medikament war im Behandlungszeitraum für die Behandlung des GBS, nicht aber für die Behandlung der CIDP zugelassen.

Auf Antrag der klagenden Krankenkasse der Versicherten (AOK) setzte der Prüfungsausschuss daher wegen der von ihm als unzulässig gewerteten Verordnungen einen Regress gegen die Gemeinschaftspraxis in Höhe von ca. 22.700 Euro fest. Der Beschwerdeausschuss hob diese Entscheidung aufgrund des Widerspruchs der Gemeinschaftspraxis auf, weil die Ärzte zutreffend dargelegt hätten, dass keine Behandlungsalternative bestanden habe. Die dagegen von der AOK erhobene Klage wies das Sozialgericht Mainz ab, weil die Ärzte die Versicherte wegen eines GBS zulässig mit Polyglobulin-Infusionen versorgt hätten (Urteil vom 13.5.2009, Az. S 2 KA 1/08).