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·Fachbeitrag ·Versicherungsrecht

Privat Krankenversicherte müssen Arztrechnung auf Plausibilität prüfen

von RAin, FAin für MedR, Wirtschaftsmediatorin Rita Schulz-Hillenbrand, Würzburg, www.schulz-hillenbrand.de 

| Ein privat Krankenversicherter ist verpflichtet, seine Arztrechnung vor der Einreichung bei seiner Krankenversicherung daraufhin zu überprüfen, ob die abgerechnete Behandlung auch tatsächlich erbracht wurde. Dies hat das Amtsgericht (AG) München mit rechtskräftigem Urteil vom 4. Juli 2013 (Az. 282 C 28161/12, Abruf-Nr. 140785) entschieden. |

 

Der Fall

Die bei der Klägerin - einer privaten Krankenversicherung - versicherte Patientin/Beklagte erhielt im Jahr 2003 eine Bioresonanztherapie von einem Arzt für bioenergetische Medizin und Naturheilverfahren. Dieser führte in seiner Rechnung weitere ärztliche Leistungen wie Akupunktur- und Infiltrationsbehandlung auf, ohne diese jedoch erbracht zu haben. Die Beklagte reichte die Rechnung unbeanstandet an die Klägerin weiter, welche die Erstattung in vollem Umfang vornahm. Die Klägerin erhielt im April 2012 davon Kenntnis, dass die von ihr erstatteten ärztlichen Leistungen nicht erbracht worden waren und forderte die Zahlung zurück. Die Beklagte verweigerte die Rückzahlung mit dem Argument, dass sie nicht bemerkt habe, dass in der Rechnung nicht erbrachte Leistungen aufgeführt waren. Sie als medizinischer Laie könne nicht erkennen, ob die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht worden seien.

 

Die Entscheidung

Das AG ließ das Argument der Patientin nicht gelten und verurteilte sie zur Rückzahlung der Erstattung an die Klägerin mit der Begründung, dass für die Beklagte zumindest die nebenvertragliche Pflicht bestünde, von ihr bei der Klägerin eingereichte Rechnungen darauf zu prüfen, ob die darin aufgeführten Leistungen tatsächlich durchgeführt worden sind. Hat der Versicherte auch nur leicht fahrlässig nicht bemerkt, dass in der Rechnung seines Arztes Behandlungen abgerechnet worden sind, die tatsächlich nicht erbracht wurden, kann die Versicherung die Erstattungsleistungen zurückverlangen, so das Gericht. Der klagenden Versicherung sei jedenfalls ohne Einblick in die Behandlungsunterlagen unmöglich zu prüfen, ob die ärztlichen Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden.

 

MERKE | Der Fall ist als Einzelfall zu betrachten. Im Verfahren drängte sich dem Gericht geradezu auf, dass die Beklagte wusste, dass sie die abgerechneten Leistungen nicht erhalten hat. Insbesondere war das Gericht davon überzeugt, dass die Beklagte wusste, was eine Bioresonanztherapie ist und dass diese sich in wesentlichen Punkten von einer Akupunktur- und Infiltrationstherapie unterscheidet. Ein Betrug zulasten der privaten Krankenversicherung war der Beklagten jedoch nicht nachzuweisen.

Quelle: Ausgabe 07 / 2014 | Seite 13 | ID 42663124