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·Fachbeitrag ·Krankenversicherung

Chirurgie: Zusatzversicherte sind nicht vollversichert

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| GKV-versicherte Patienten können für die ärztliche Behandlung Zusatzversicherungen abschließen, die sie Privatpatienten gleichstellen sollen. Doch muss man genau hinsehen: Es heißt „Zusatz-“ und nicht „Vollversicherung“. Entsprechend unterscheiden sich die Ansprüche des Patienten an seine Versicherung hinsichtlich der Erstattung. |

 

Versicherungsvertrag ist entscheidend

Während bei privat Vollversicherten durchgängig die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen (PKV) zugrunde liegen (die „MB/KK 2009“) und damit der Erstattungsanspruch weitestgehend einheitlich ist, ist dies bei Zusatzversicherten anders: Hier gibt es keine Musterbedingungen, es entscheidet nur der jeweilige Versicherungsvertrag (lesen Sie dazu auch AAA 05/2012, Seite 17). Folgende Einschränkungen können bestehen:

 

  • Oft ist die belegärztlich-stationäre Behandlung nicht versichert oder nur die durch am Krankenhaus angestellte Ärzte. In diesem Fall würde die Arztrechnung des Belegarztes nicht erstattet.

 

  • Unterschiedlich gehandhabt wird auch, ob vor- und nachstationäre Leistungen unter die Erstattung fallen. Manche Versicherungsbedingungen beziehen sich nur auf die stationäre Behandlung, andere umfassen auch vor- und nachstationäre Behandlungen und verweisen auf die Behandlungstage und Fristen des § 115a SGB V, einige sagen „einen Behandlungstag vor, drei innerhalb von 10 Tagen nach der Entlassung“. Zwar gibt es Rechtsmeinungen, nach denen vor- und nachstationäre Behandlungen auch ohne ausdrückliche Regelung dazu im Versicherungsvertrag zu erstatten seien, es empfiehlt sich aber nicht, es darauf ankommen zu lassen.

 

  • Wie auch bei privat vollversicherten Patienten können Einschränkungen hinsichtlich des maximal berechenbaren Faktors vorgesehen sein. Die meisten erstatten bis zu den Höchstsätzen der GOÄ (zum Beispiel 3,5-fach), einige mit einer gültigen Abdingungsvereinbarung auch darüber hinaus (zum Beispiel 6-fach).

 

Vor der Behandlung den Versicherungsschutz prüfen lassen

Der beste Weg, um Auseinandersetzungen mit dem zusatzversicherten Patienten zu vermeiden, ist, ihn zu bitten, sich vor der Behandlung Klarheit über seinen Versicherungsschutz zu verschaffen. Nicht nur, dass spätere Missstimmungen so direkt vermieden werden („Meine Versicherung erstattet die Arztrechnung nicht, weil Sie Belegarzt sind“ oder „Meine Versicherung erstattet die Behandlung nach dem Krankenhausaufenthalt nicht“), nicht zuletzt kommt man damit auch seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten nach (die ja durch den in AAA 04/2013, Seite 19 schon vorgestellten § 630c BGB strikter als früher zu beachten ist).

Quelle: Ausgabe 05 / 2014 | Seite 24 | ID 42646999