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·Fachbeitrag ·Gutachten

Stetes Ärgernis: Anfragen von Krankenkassen

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vita-lco.de 

| Ärztinnen und Ärzte müssen zunehmend Anfragen von Gesetzlichen (GKV) und Privaten Krankenversicherungen (PKV) beantworten, Vordrucke ausfüllen und Gutachten unterschiedlichster Art erstellen. Diese Arbeiten sind in der Regel mit erheblichem Verwaltungsaufwand (einschließlich umfangreicher Recherchen) sowie Kosten (zum Beispiel für Kopien) verbunden. Abgesehen von der Sinnhaftigkeit und Rechtmäßigkeit mancher Anfrage (Stichwort: Schweigepflicht), bleibt dieHonorierung meist hinter dem Aufwand und den Erwartungen zurück. Das muss nicht so sein! |

Dies sollten Sie bei Anfragen der PKV beachten

Die eingehenden Anfragen betreffen meist den Abschluss von (Risiko)Lebensversicherungen, das Honorierungsmuster ist meist sehr ähnlich: „Für die Untersuchung erhalten Sie ein Honorar von X Euro.“ Doch so einfach (und meist billig) sollten Sie die PKV nicht „davonkommen“ lassen. Prüfen Sie zunächst die folgenden Punkte.

 

Wer ist für die Honorierung zuständig?

Prüfen Sie, ob die PKV oder der betroffene Patient die Zahlung der Rechnung zu übernehmen hat. Ist der Patient zur Zahlung verpflichtet, so sollten Sie dies auch mit ihm besprechen.

 

Welche Leistungen werden von der PKV gefordert?

Lassen Sie von Ihrer Helferin die von der PKV geforderten Leistungen (Untersuchung, EKG, Belastungs-EKG, Labor usw.) in einer Liste - inklusive der entsprechenden GOÄ-Honorierung - zusammenstellen. Diese benötigen Sie zum einen, um den Auftrag vollständig und exakt erfüllen zu können, zum anderen, um ein angemessenes Honorar zu erhalten.

 

Entspricht das Honorar der GOÄ?

Prüfen Sie nun, inwieweit das angebotene (meist) Pauschalhonorar der Honorarsumme entspricht, die sich ergeben würde, wenn Sie alle Leistungen bei diesem Patienten nach GOÄ - mit den von Ihnen veranschlagten Faktoren - abrechnen würden. Besteht eine Differenz, rufen Sie (oder eine pfiffige Helferin) bei der entsprechenden Versicherung an und teilen dem zuständigen Sachbearbeiter das von Ihnen geforderte Honorar mit. Sie werden überrascht sein, wie schnell das von Ihnen geforderte Honorar akzeptiert wird.

 

Ist ein Brief ärztlichen Inhalts oder eine gutachterliche Äußerung gefordert?

Wird bei einer Anfrage zum Beispiel nach einer zukünftigen Entwicklung der Erkrankung oder auch nur nach der möglichen Dauer der Erkrankung gefragt, entspricht das schon einer gutachterlichen Äußerung und damit ist die Nr. 80 GOÄ abzurechnen. Zu der Nr. 80 sind noch Schreibgebühren (Nr. 95 GOÄ) je angefangene DIN-A-4-Seite und Gebühren für Fotokopien (Nr. 96 GOÄ) abzurechnen.

 

Last but not least: Liegt eine Schweigepflichtsentbindung vor?

Achten Sie unbedingt darauf, dass der Anfrage eine Kopie der Schweigepflichtsentbindung beigefügt ist. Der oft beigefügte alleinige Hinweis: „Eine Schweigepflichtsentbindung liegt vor“ ist juristisch nicht ausreichend!

Anfragen von gesetzlichen Krankenkassen

Anfragen der gesetzlichen Krankenkassen, die nicht der Vordruckvereinbarung entsprechen, sind nach GOÄ zu liquidieren (lesen Sie dazu auch AAA 03/2011, Seite 3) und nicht nach EBM abzurechnen. Dies versuchen die gesetzlichen Krankenkassen durch telefonische Anfragen, aber auch durch scheinbare Vordruckformulare zu umgehen. Wenn Sie öfter mit solchen Anfragen zu tun haben, lohnt sich die Erstellung eines entsprechenden Schriftsatzes mit einer Kostenübernahmeerklärung, den Sie an die entsprechende Krankenkasse direkt per Fax senden können.

 

Musterschreiben / Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse

An die

Krankenkasse

 

Ihre Anfrage vom ..........

 

Pat. ................................

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

ich nehme Bezug auf Ihre o. g. Anfrage. Diese entspricht nicht den Vordruckvereinbarungen. Dennoch bin ich gerne bereit diese, nach Eingang Ihrer Bestätigung der Kostenübernahme gemäß beigefügter Aufstellung, sofort zu beantworten.

 

Leistung
GOÄ-Nr.
Faktor
Kosten in Euro

Arztbrief

75

3,5

26,52

schriftliche gutachtliche Äußerung

80

3,5

61,20

ausführlich schriftliche gutachtliche Äußerung

81

3,5

102,00

Schreibgebühr pro Seite

95

1,0

3,50

Ausdruck pro Seite

96

1,0

0,17

Porto (nach § 10 GOÄ)

 

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Unterschrift Arzt

__________________________________________________________________

Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse

 

Wir übernehmen die Kosten entsprechend der Aufstellung nach GOÄ.

 

Unterschrift Stempel der Krankenkasse

 
Quelle: Ausgabe 05 / 2014 | Seite 16 | ID 42640948