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·Fachbeitrag ·Der GOÄ-Spiegel

Kinderärzte: Regelmäßig Widersprüche bei Nr. 4 GOÄ

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Zur Nr. 4 GOÄ gibt es immer wieder Einwände von privaten Kostenträgern, wenn sie bei kleineren Kindern oder im Zusammenhang mit weniger schwerwiegenden Diagnosen berechnet wird. Nicht immer sind diese Einwände berechtigt! |

Nr. 4 GOÄ bei kleinen Kindern

Einwände der privaten Kostenträger in Bezug auf die Nr. 4 GOÄ sind bei kleinen Kindern häufig berechtigt (zur Ausnahme siehe unten „Nr. 4 anstelle Nr. 1“). Dass die Nr. 4 GOÄ bei kleineren Kindern nicht berechenbar ist, hat den Grund, dass sich bei kleineren Kindern Anamnese und Beratung naturgegeben nur an die Begleitperson (i.d.R. die Mutter) richten können. Das kleine Kind ist nicht verständig genug, um eigenständig befragt und beraten werden zu können. In diesem Fall erfolgt gegenüber der Mutter eine sogenannte „mittelbare Beratung“ des Kindes. Diese ist mit der Nr. 1 GOÄ (oder gegebenenfalls Nr. 3 GOÄ) abzurechnen. So sah das auch der Gebührenordnungsausschuss der Bundesärztekammer in seinem Beschluss vom 21. Mai 1996, nachzulesen unter http://tinyurl.com/nvcd4no.

Nr. 4 plus Nr. 1 GOÄ bei älteren Kindern

Im Umkehrschluss heißt das, dass bei älteren Kindern (ab dem 6. Lebensjahr) sowohl eine Beratung des Kindes, als auch eine Fremdanamnese über die Mutter und vor allem deren „Unterweisung und Führung“ nach Nr. 4 GOÄ erfolgen können. In diesen Fällen sind dann die Nrn. 1 und 4 GOÄ sogar nebeneinander berechenbar. Selbstverständlich müssen dann aber auch beide Leistungen erbracht worden sein. Dabei bezieht sich der Ansatz der Nr. 4 GOÄ meist nicht auf die Notwendigkeit einer ergänzenden Fremdanamnese, sondern auf die „Unterweisung und Führung der Bezugsperson“, die alleine schon Nr. 4 GOÄ auslösen kann.

Nr. 4 GOÄ und Diagnosen

Der zweite Einwand der privaten Krankenversicherer („Nr. 4 GOÄ nicht bei weniger schwerwiegenden Diagnosen“) ist damit korrespondierend und ebenfalls nicht immer falsch.

 

Aus der Leistungslegende der Nr. 4 GOÄ ist auf den ersten Blick keine Einschränkung auf schwerer wiegende Krankheitsbilder zu erkennen. Aber nicht alles, was bei einzelnen Gebührenziffern zu beachten ist, steht auch direkt in der GOÄ. Die GOÄ ist eine Rechtsverordnung der Bundesregierung und wie bei Gesetzen gibt es dazu eine „amtliche Begründung“. Darin erläutert der Verordnungsgeber, was er mit den Regelungen beabsichtigt (der sogenannte „Wille des Verordnungsgebers“). Wenn bei Fragestellungen zur GOÄ-Abrechnung die GOÄ selber keine Auskunft gibt, kann dieser Text den Ausschlag geben. In dieser amtlichen Begründung heißt es: „Die Anamnese und Besprechung eines Krankheitsfalles in Zusammenarbeit mit Angehörigen oder anderen Bezugspersonen (zum Beispiel bei behinderten Kindern, bewusstseinsgestörten Patienten oder Unfallpatienten) kann schwierig und aufwendig sein. Dieser Aufwand wird durch die Gebühr nach Nr. 4 entsprechend berücksichtigt.“ Daraus ist erkennbar, dass die Nr. 4 GOÄ für besonders aufwendige Beratungen und/oder Fremdanamnesen im Zusammenhang mit gravierenderen Erkrankungen zum Ansatz kommen soll.

 

Damit ist dann auch die höhere Bewertung der Nr. 4 GOÄ gegenüber der Nr. 3 erklärt, obwohl zu Nr. 4 GOÄ nicht einmal eine Zeitvorgabe existiert. Die „gravierende Erkrankung“ kann auch eine andere als die in der amtlichen Begründung genannte sein. Diese Fälle stehen dort nur beispielhaft.

Nr. 4 anstelle der Nr. 1 GOÄ bei kleineren Kindern

Damit wiederum ist aber erkennbar, dass Nr. 4 GOÄ auch bei kleineren Kindern zum Ansatz kommen kann. Wenn die Beratung entsprechend der amtlichen Begründung zur GOÄ „schwierig und zeitaufwendig“ war und im Zusammenhang mit einer gravierenden Erkrankung erfolgte, ist auch die „mittelbare Beratung“ keine nach Nr. 1 oder 3 GOÄ, sondern eine nach Nr. 4 GOÄ. Dann kann Nr. 4 GOÄ auch bei kleineren Kindern berechnet werden.

 

FAZIT | Die Ausführungen zeigen, dass der Arzt einen Ermessensspielraum darin hat, zu beurteilen, ob die Leistung eine allgemeine Beratung (Nr. 1 oder ggf. 3 GOÄ) war oder eine darüber hinausgehende nach Nr. 4 GOÄ. Die Beurteilung ist oft nur einzelfallbezogen möglich.

 

 

PRAXISHINWEISE | Um keine unnötigen Auseinandersetzungen mit den privaten Kostenträgern hervorzurufen und/oder eventuellen Widersprüchen mit den angeführten Argumenten erfolgreich begegnen zu können, empfehlen wir

 

  • in den Diagnoseangaben der Rechnung bereits darauf zu achten, dass die gravierende Erkrankung, die den Ansatz der Nr. 4 plausibel macht, angeführt ist. Beispiele für gravierende Erkrankungen sind neben den in der amtlichen Begründung genannten behinderten oder bewusstseinsgestörten oder verunfallten Kindern zum Beispiel komplexe Krankheitsbilder, Stoffwechselstörungen, chronische Erkrankungen, schwere Infektionen, Asthma, ADS oder ADHS, aber auch leichtere Infektionen (zum Beispiel mit Dehydrationsgefahr) bei Säuglingen,

 

  • bei weniger gravierenden Erkrankungen mit dem Ansatz der Nr. 4 GOÄ zurückhaltend zu sein

 

  • oder, wenn bei weniger gravierender Erkrankung im Einzelfall eine der Nr. 4 GOÄ entsprechende, aufwendigere Beratung (insbesondere die „Unterweisung und Führung der Bezugsperson“) erforderlich war, dies mit Stichworten zum Inhalt und der Dauer gut zu dokumentieren.
Quelle: Ausgabe 06 / 2014 | Seite 17 | ID 42712703