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02.02.2010 |Privatliquidation

Jetzt öfter strittig: Fremdanamnese und Unterweisung nach Nr. 4 GOÄ

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

In letzter Zeit lehnen verschiedene private Kostenträger die Berechnung der Fremdanamnese nach Nr. 4 GOÄ insbesondere dann ab, wenn ihnen die Diagnose(n) nicht ausreichend schwerwiegend erscheinen. Auch wird der Ansatz der Nr. 4 GOÄ neben der Nr. 1 GOÄ (Beratung - auch mittels Fernsprecher) moniert. Will man gewappnet sein, muss man sich mit den „Spielregeln“ der Nr. 4 GOÄ etwas eingehender auseinandersetzen. 

 

Leistungslegende Nr. 4 GOÄ

GOÄ 

Legende 

Punkte 

Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken  

 

Die Leistung nach Nummer 4 ist im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.  

Die Leistung nach Nummer 4 ist neben den Leistungen nach den Nummern 30, 34, 801, 806, 807, 816, 817 und/oder 835 nicht berechnungsfähig. 

220 

Nr. 4 nur bei „schweren“ Fällen?

Die Forderung privater Kostenträger, die Nr. 4 GOÄ könne nur bei „schweren Diagnosen“ berechnet werden, lässt sich alleine aus dem Text der Leistungslegende zu Nr. 4 GOÄ nicht herleiten. Hier gibt es keine Einschränkung auf schwerwiegende Erkrankungen.  

 

Doch wie begründen private Kostenträger ihre Forderung nach dem Vorliegen schwerer Erkrankungen? Hierzu muss man etwas ausholen: 

 

Die Nr. 4 GOÄ ist auch für den allein erbrachten Teil „Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en)“ berechnungsfähig. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass diese Gebührennummer bei der Behandlung von Kindern oder auch von Erwachsenen, bei denen eine Bezugsperson instruiert werden muss, regelmäßig ansetzbar ist - also auch dann, wenn keine Fremdanamnese erfolgte. Damit wäre ein sehr regelmäßiger Ansatz der mit 220 Punkten bewerteten Nr. 4 möglich - quasi anstelle der mit 80 Punkten deutlich niedriger bewerteten Nr. 1 GOÄ.  

 

In dieser Möglichkeit sehen GOÄ-Kommentare aber ein „Missbrauchspotenzial“. So empfiehlt zum Beispiel der GOÄ-Kommentar von „Brück“, die Nr. 4 GOÄ nur „maßvoll und unter Bezug auf den Schwierigkeitsgrad der vom Verordnungsgeber angesprochenen Fallkonstellationen“ zu berechnen. Der Hinweis auf den „Verordnungsgeber“ zielt auf die amtliche Begründung zur GOÄ. Dort heißt es: „Die Anamnese und Besprechung eines Krankheitsfalles in Zusammenarbeit mit Angehörigen oder anderen Bezugspersonen (zum Beispiel bei behinderten Kindern, bewusstseinsgestörten Patienten oder Unfallpatienten) kann schwierig und aufwendig sein. Dieser Aufwand wird durch die Gebühr nach Nr. 4 entsprechend berücksichtigt.“ 

 

Genau dies greifen die Kostenträger auf. Sie verlangen, dass die Nr. 4 GOÄ nur berechnet werden kann, wenn eine der Fremdamnese oder Führung bei einem den Beispielen der amtlichen Begründung entsprechenden Krankheitsbild erfolgte. Leider bekam ein Kostenträger damit vor dem Landgericht Karlsruhe Recht (Urteil vom 14.03.2001, Az: 1 S 90/98). Auf dieses Urteil wird inzwischen oft in den Ablehnungsbescheiden hingewiesen. Warum das mit Blick auf das Alter des Urteils erst jetzt relativ häufig geschieht, lässt sich nur vermuten. 

 

Praxistipp: In Widerspruchsfällen sollte man bei relativ „einfachen“ Erkrankungen angesichts der aktuellen Sachlage nicht auf dem Ansatz der Nr. 4 bestehen. Vielmehr sollte der Arzt auf die Berechnung bei „Alltagserkrankungen“ von vornherein verzichten. Wenn schon nicht die Diagnosen zeigen, dass es sich um eine Erkrankung handelte, die einen überdurchschnittlichen Beratungsaufwand der Bezugsperson plausibel macht, sollte man in der Dokumentation den überdurchschnittlichen Zeitaufwand oder den Inhalt, der die „Führung und Unterweisung“ von einer „normalen“ Beratung unterschied, festhalten. 

Bei welchen Diagnosen ist Nr. 4 berechnungsfähig

Was als „einfache“ Erkrankung gilt und keinen Ansatz der Nr. 4 zulässt und was nicht, lässt sich nicht an einem Katalog festmachen. So sah das Landgericht Karlsruhe nicht nur Erkältungen, Gastroenteritis und einen Abszess, sondern sogar eine Still- und Ernährungsberatung, eine Impfung und auch Sichelfüße als „Alltagserkrankungen“ an, die keinen Ansatz der Nr. 4 GOÄ begründeten. Dies würde selbst dann gelten, wenn mehrere dieser Erkrankungen aufträten.  

 

Relativ sicher sein kann man zum Beispiel bei Systemerkrankungen, Asthma, Diabetes und anderen chronischen Erkrankungen, Malignomen und schweren Infektionen. Im Zweifelsfall sollte die oben angeführte Dokumentation der besonderen Umstände erfolgen. 

Nr. 4 neben Nr. 1

Manchmal wird von Kostenträgern auch behauptet, neben der Nr. 4 GOÄ sei die Nr. 1 GOÄ nicht berechenbar. So stände es im oben angeführten Karlsruher Urteil. Dies ist eine typische Irreführung, denn das Gericht traf keineswegs eine so pauschale Aussage. Im Zusammenhang mit der Nebeneinanderberechnung der Nrn. 1 und 4 GOÄ stellte es lediglich fest, dass diese dann nicht möglich ist, wenn sich sämtliche Leistungsbestandteile der Nr. 1 und Nr. 4 allein auf die Bezugsperson beziehen. 

 

Dem ist zuzustimmen. Wenn bei Kleinkindern oder nur sehr eingeschränkt verständigen Patienten (die aber nur „einfache“ Erkrankungen aufweisen) die Anamnese zwangsläufig nur über die Begleitperson erfolgen kann und der Patient selbst auch nicht unterwiesen werden kann, so handelt es sich um eine „mittelbare Beratung“. Dafür ist dann nur die Nr. 1 (oder gegebenfalls Nr. 3) GOÄ berechenbar. 

 

Ein „automatischer“ Ansatz der Nr. 4 anstelle der Nr. 1 bei kleinen Kindern ist deshalb nicht möglich. Die Altersgrenze, ab der ein Kind sowohl selbst beraten werden kann als auch eine Unterweisung der Bezugsperson nötig sein kann, wird bei sechs Jahren gesehen. 

 

Unter den vorstehend beschriebenen Voraussetzungen (Besonderheit der Beratung) ist Nr. 4 GOÄ dann neben Nr. 1 berechnungsfähig, wenn gegenüber dem verständigen Patienten (Kind ab sechs Jahren) eine Anamnese erhoben wird (Nr. 1 GOÄ) und die Bezugsperson selbst unterwiesen und geführt werden muss. 

Nr. 4 verlangt nicht mehrere Arztkontakte

In der Leistungslegende der Nr. 4 GOÄ heißt es „... Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) ...“ . Aus „Führung“ leiten manche Krankenversicherungen die Behauptung ab, Nr. 4 GOÄ sei nur berechenbar, wenn mehrere Arztkontakte erfolgt seien.  

 

Dies ist unzutreffend: Nicht nur eine Fremdanamnese erfolgt oft in nur einer Sitzung, auch eine „Unterweisung und Führung“ verlangt inhaltlich nicht nach mehreren Kontakten. GOÄ-Kommentare (Brück, Hoffmann) lassen die Nr. 4 ausdrücklich auch für einmalige Kontakte zu. Umgekehrt bewirken mehrere Kontakte aber nicht allein den Ansatz der Nr. 4 GOÄ. Die inhaltlichen Anforderungen (entsprechende Diagnose und/oder überdurchschnittlicher Aufwand/Schwierigkeit) müssen trotzdem erfüllt sein. 

Quelle: Ausgabe 02 / 2010 | Seite 4 | ID 133278