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·Fachbeitrag ·Der GOÄ-Spiegel

Abrechnungshinweise für alle Ärzte

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Im GOÄ-Spiegel greifen wir Fragestellungen aus GOÄ-Seminaren und Leserzuschriften auf. |

Nr. 800 GOÄ neben Nr. 7 GOÄ

Einige private Kostenträger lehnen die Berechnung der Nr. 800 GOÄ (eingehende neurologische Untersuchung) neben der Nr. 7 GOÄ (vollständige körperliche Untersuchung eines Organsystems) ab. Manche sogar „unreflektiert“, die meisten aber nur bei Abrechnung im Zusammenhang mit Diagnosen, welche sich auf den Bewegungsapparat beziehen.

 

Zu den Nrn. 7 und 800 GOÄ sind in der GOÄ keine Abrechnungsausschlüsse enthalten. Die Leistungsinhalte sind verschieden, sodass eine „unreflektierte“ Ablehnung der Nebeneinanderberechnung auf keinen Fall gerechtfertigt ist.

 

Bei der Abrechnung der Nr. 7 GOÄ für die Untersuchung des Stütz- und Bewegungsapparats gibt es aber eine Besonderheit zu beachten: Zum unter dem zweiten Spiegelstrich zu Nr. 7 genannten obligaten Leistungsinhalt gehört auch der Punkt „einschließlich Prüfung der Reflexe.“ Dies kann aber auch im Rahmen einer neurologischen Untersuchung gefordert sein, weshalb hier eine Leistungsüberschneidung vorliegen kann. Diese könnte dazu führen, dass die beiden Gebührenpositionen nicht nebeneinander berechnet werden können.

 

Jedoch besteht eine eingehende neurologische Untersuchung aus mehr als nur Reflexprüfungen. Sie kann die Untersuchung von Reflexen, Sensibilität, Motorik, Koordination, Hirnnerven, EPS, Vegetativum und der hirnversorgenden Gefäße umfassen. Dies wäre eine vollständige neurologische Untersuchung. Nr. 800 GOÄ fordert aber nur eine „eingehende“ Untersuchung. „Eingehend“ ist die neurologische Untersuchung dann, wenn sie mindestens drei der angeführten Teilbereiche einer vollständigen neurologischen Untersuchung umfasst.

 

Da die Reflexprüfung bereits in der Nr. 7 GOÄ für die Untersuchung des Stütz- und Bewegungsapparates enthalten ist, müssen somit mindestens drei der anderen Teilbereiche einer vollständigen neurologischen Untersuchung untersucht worden sein, um Nr. 800 GOÄ zusätzlich berechnen zu können. Das könnten zum Beispiel Sensibilität, Motorik und Koordination sein.

 

MERKE | In der Rechnung müssen die einzelnen Untersuchungsinhalte nicht angeführt werden. Man sollte sie aber dokumentiert haben, um bei Einsprüchen gewappnet zu sein. Das kann knapp erfolgen, zum Beispiel „Motorik, Koordination, Reflexe, Sensibilität o.B.“ statt nur „neuro o.B.“.

 

Indikationen für Nr. 800 angeben

Andere, aber auch dieselben Kostenträger bezweifeln die Notwendigkeit einer eingehenden neurologischen Untersuchung. Sie verlangen dann dafür eine Begründung. So unverschämt das im Grunde ist: Will man seinem Patienten zur Erstattung helfen, kann man dies nicht ganz außer Acht lassen. Man kann vorbeugen, indem man schon bei den Diagnoseangaben in der Rechnung darauf achtet, dass auch jene angeführt ist, welche direkt auf die Indikation zur neurologischen Untersuchung hinweist (zum Beispiel „Ischiassyndrom“). Zur Begründung bei Nachfragen kann man dann darauf verweisen, dass dabei eine neurologische Untersuchung den „Regeln der ärztlichen Kunst“ entspricht. Falls dies dem Kostenträger nicht einsichtig ist, möge er medizinischen Sachverstand bemühen.

 

Nr. 800 neben Nr. 801 GOÄ

Von einigen Kostenträgern, hier insbesondere Beihilfestellen, werden Einwände erhoben, wenn neben der Nr. 800 GOÄ die Nr. 801 GOÄ (eingehende psychiatrische Untersuchung) berechnet wird. Offensichtlich hat es sich bis dahin noch nicht herumgesprochen, dass es sich um völlig verschiedene Leistungen handelt. Ein Hinweis, dass die GOÄ und auch die Kommentarliteratur zur GOÄ deshalb keinen Abrechnungsausschluss für diese Ziffern enthalten, weil das eine eine somatische, das andere eine psychiatrische Untersuchung ist, ist in der Regel ausreichend.

Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten

Ein typisches Beispiel: Bei der intraarteriellen Injektion von Hyaluronsäure werden teils Medizinprodukte, teils Arzneimittel verwendet. Oft werden die Medizinprodukte auch nicht vom Arzt vorgehalten, sondern aus der Apotheke bezogen. Auf welchem „Vertriebsweg“ das Produkt in die Anwendung beim Patienten gelangt, ist unerheblich. Nicht „apothekenpflichtig oder nicht“ ist entscheidend, sondern dass es sich um ein Medizinprodukt handelt.

 

Und damit ist die Gefahr groß, dass Beihilfe oder PKV die Erstattung der Kosten verweigern. Denn weder die Beihilfevorschriften, noch die Muster-Versicherungsbedingungen der PKV sehen die Erstattung der Kosten für Medizinprodukte vor:

 

  • Bei Beihilfen ist die Nicht-Erstattung nahezu regelhaft. Dabei spielt auch keine Rolle, ob ein gleich wirksames Medizinprodukt erheblich billiger als das vergleichbare Arzneimittel ist: „Vorschrift ist Vorschrift!“

 

  • Bei PKVen ist die Situation unübersichtlicher. Dort kommt es ggf. auf die einzelne Tarifbedingung an. Aber auch bei PKV-en nehmen die Erstattungsablehnungen zu.

 

Eine vorherige Anfrage des Patienten bei Beihilfe oder PKV kann helfen. Während das bei der Beihilfe selten von Erfolg gekrönt ist, sind PKVen angesichts der möglichen Ersparnis flexibler. Allerdings nicht bei im Basistarif Versicherten, denn dort gilt ja die Erstattungspflicht nur in dem Rahmen, in dem die Leistung auch in der GKV berechnungsfähig wäre.

 

Auf jeden Fall muss der Arzt den Patienten vor der Behandlung schriftlich über die evtl. Nicht-Erstattung informieren. Nach § 630c BGB trifft den Arzt eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht, wenn auch nur hinreichende Anhaltspunkte für eine Nicht-Erstattung vorliegen: Den Arzt - niemanden sonst! Man sollte sich deshalb keinem Risiko aussetzen. Der Patient könnte unter Berufung auf mangelnde wirtschaftliche Aufklärung die Zahlung verweigern.

Riechtests

Riechtests sind in der GOÄ im Gegensatz zum EBM eine eigenständig berechenbare Leistung. Sie können mit der Nr. 825 GOÄ (Genaue Geruchsprüfung zur Differenzierung von Störungen der Hirnnerven) abgerechnet werden. Nr. 825 GOÄ trifft auch bei Verwendung einer besonders umfangreichen „Testbatterie“ zu, der höhere Aufwand kann nur bei der Bemessung des Steigerungsfaktors berücksichtigt werden (bis 3,5-fach). Nr. 825 GOÄ ist nicht neben Nr. 800 GOÄ berechenbar, sondern daneben ausdrücklich ausgeschlossen.

Herzinsuffizienz/Herzinfarkt: Schnelltests

BNP- oder NT-proBNP-Schnelltests können analog nach der Nr. 4069 GOÄ abgerechnet werden. Troponin-T-Schnelltests (gleichermaßen Troponin-I-Schnelltests) nach der Nr. 3741 analog.

 

Für den Troponin-Schnelltest gibt es sogar eine Anführung im Analogverzeichnis der BÄK, dort mit der Nr. A 3732. Zur Abrechnung kommt dann die Nr. 3741 GOÄ. Bei Analogabrechnung von Laboruntersuchungen muss gemäß der allgemeinen Bestimmung Nr. 8 vor dem Laborabschnitt der GOÄ der für die Abrechnung herangezogenen Ziffer ein großes „A“ vorangestellt werden. Bei der Abrechnung des BNP-Schnelltests hieße das „A 4069“, beim Troponin-Schnelltest kann man direkt die „Platzhalter-Nr.“ A 3732 verwenden.

Ziffernausschlüsse bei Echokardiographien

Die verschachtelten Abrechnungsbestimmungen zu sonographischen Leistungen führen immer wieder zur Verwirrung. Und dies insbesondere dann, wenn in einer Sitzung eine Echokardiographie nach Nr. 424 GOÄ und eine B-Bild-Sonographie zum Beispiel der Oberbauchorgane erfolgt. Eine typische Frage ist dann, ob die folgenden GOÄ-Nrn. neben der Nr. 424 GOÄ berechnet werden können:

 

  • 404 (Zuschlag Frequenzspektrumanalyse)
  • 405 (Zuschlag zu Nr. 424 bei zusätzlichem cw-Doppler)
  • 406 (Zuschlag zu Nr. 424 bei zusätzlicher Farbkodierung)
  • 410 (Ultraschall eines Organs)
  • 420 (Ultraschall von bis zu drei Organen)

 

Oft geht man von einem Ausschluss der Nrn. 405 und 406 GOÄ neben der Nr. 410 GOÄ aus, weil das so in einem weit verbreiteten GOÄ-Kurzkommentar zur Nr. 410 GOÄ angeführt ist.

 

Die Nrn. 404, 405 und 406 werden nicht zu Nr. 410 GOÄ berechnet, sondern zu Nr. 424 GOÄ. Dabei sind die Nrn. 405 und 406 GOÄ als ausdrücklich zu Nr. 424 GOÄ berechenbar angeführt. Ein Problem könnte allenfalls bei der Nr. 404 GOÄ gesehen werden, denn Nr. 424 GOÄ schließt nach ihrer Leistungslegende die Nr. 423 GOÄ ein und dazu ist in der Anmerkung zu Nr. 404 GOÄ die Berechnung ausgeschlossen. Dazu kann man bei Widersprüchen aber auf den GOÄ-Ratgeber „Problematischer Zuschlag“ aus dem Deutschen Ärzteblatt vom 9. August 2010 verweisen (http://tinyurl.com/oxkc6gr).

 

Einen Ausschluss von Nr. 410 und Nr. 424 GOÄ enthält die GOÄ nicht. Somit ist die Nebeneinanderberechnung der oben angegebenen Ziffern möglich. Zur Transparenz und Vorbeugung sollte man bei der Rechnungsstellung auf die richtige Reihenfolge der Ziffern achten und die Zuschläge im Anschluss an Nr. 424 GOÄ anführen, nicht vorweg. Selbstverständlich ist, zu den Nrn. 410 und 420 GOÄ die untersuchten Organe in der Rechnung anzuführen.

Zuschläge A bis K1 im ärztlichen Notdienst

Ärzte fragen immer wieder, ob die „Unzeitzuschläge“ A bis K1 auch im ärzt-lichen Notdienst berechnungsfähig sind. Grundsätzlich gibt es dabei kein Problem, denn die Leistungen, welche den Zuschlag bzw. deren mögliche Kombinationen auslösen können, werden ja „außerhalb der Sprechstunde“ (Zuschlag A) bzw. zu den jeweiligen „Unzeiten“ (Zuschläge B bis D) erbracht bzw. ist Zuschlag K1 überhaupt nicht an eine Leistungserbringung zur Unzeit gebunden. Ein Problem entsteht erst dann, wenn der Notdienst von einer eingerichteten Notdienstpraxis aus erfolgt, die zu bestimmten, angekündigten Zeiten („Sprechstundenzeiten“) den Patienten für die unmittelbare Inanspruchnahme offensteht. Der Arzt, der in diesen Zeiten in der Notdienstpraxis tätig ist, ist dies dann im Rahmen einer „Sprechstunde“. Zuschlag A fällt damit weg. Für die anderen Zuschläge ist das unschädlich. Zu Zuschlag D sollten Sie aber gegebenenfalls die Regelung zur hälftigen Berechnung in der Samstagssprechstunde beachten.

 

Quelle: Ausgabe 11 / 2015 | Seite 9 | ID 43665034