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·Fachbeitrag ·Der GOÄ-Spiegel

Abrechnungshinweise für alle Ärzte

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Im GOÄ-Spiegel greifen wir Fragestellungen aus GOÄ-Seminaren und Leserzuschriften auf. |

Probleme bei der Abrechnung von Sonographien

Derzeit häufen sich Erstattungsablehnungen und Nachfragen durch private Kostenträger in Bezug auf die Berechnung von Sonographien, die in dichter zeitlicher Folge durchgeführt wurden.

 

Das Problem

Die GOÄ lässt in der allgemeinen Bestimmung Nr. 3 vor Abschnitt C VI die Nebeneinanderberechnung der Nrn. 410 bis 418 nicht zu. Außerdem beschränkt sie noch die Abrechenbarkeit der Nr. 420 GOÄ auf „je Sitzung höchstens dreimal“. Das wird zu Recht als ärgerlich empfunden, schließlich werden häufig zum Beispiel Schilddrüse (Nr. 417 GOÄ) oder Brustdrüse (Nr. 418 GOÄ) und dazu noch mehr als drei weitere Organe (Nr. 420 GOÄ) untersucht.

 

Man muss darin auch keinen höheren Sinn suchen, die Bestimmungen sind rein honorarbegrenzend. Das war auch kein Irrtum: In der amtlichen Begründung zur GOÄ steht ganz klar „deutlich abgesenkt und Honorarbegrenzungen eingeführt. Dies führt zu einer stärkeren Annäherung an die vertragsärztlichen Vergütungsrelationen.“

 

Lösung 1: Aufteilung auf verschiedene Termine

Eine von vielen Kollegen genutzte Umgehungsstrategie ist, die Untersuchungen auf verschiedene Termine (und damit „Sitzungen“) zu verteilen, zum Beispiel am ersten Tag Abdomen- und Beckenorgane, an einem dicht folgenden Tag dann Schilddrüse und Retroperitonealorgane oder am ersten Tag Beckenorgane und ein paar Tage später die Mammae.

 

Das wurde inzwischen so häufig gemacht, dass Kostenträger oft schon „automatisch“ das Honorar für die Folgeuntersuchungen nicht mehr erstatten und Patienten deshalb bei ihrem Arzt nachfragen. Dabei wird unterstellt, die Verteilung auf zwei Termine diene allein der Umgehung der Abrechnungsbeschränkungen. Damit wird, wenn auch nicht ausdrücklich, § 1 Abs. 2 GOÄ angesprochen. Danach darf nur berechnet werden, was „medizinisch notwendig“ war (oder ausdrücklich vom Patienten verlangt wurde). Und war die Verteilung auf zwei Termine wirklich medizinisch notwendig?

 

Ausgeschlossen ist das nicht. Es kann zum Beispiel eine Untersuchung derselben Organe bei Verschlimmerung von Symptomen oder eines Teils der Organe zur Therapiekontrolle oder die Untersuchung anderer Organe bei neu aufgetretenen Beschwerden oder eine neue Untersuchung unter anderen Aspekten nach Vorliegen von Befunden erforderlich sein.

 

Das sind dann Fälle, in denen die Untersuchungen in dichter zeitlicher Folge „medizinisch notwendig“ waren und die Streichung zu Unrecht erfolgte. Da kann man guten Gewissens widersprechen oder auch - um Streichungen und Nachfragen vorzubeugen - die Gründe schon direkt in der Rechnung anführen (die GOÄ verlangt das aber nicht).

 

  • Allzu kreativer Internist zu 20.000 Euro Strafe verurteilt

Verschärft wurde die Aufmerksamkeit der privaten Kostenträger durch ein Urteil des Oberverwaltungsgerichts NRW vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10.T). Ein Internist hatte Gefäß-Sonographien so aufgeteilt, dass zum Beispiel an vier Tagen jeweils unterschiedliche Gefäßregionen untersucht wurden, und dies auch so abgerechnet. Er berief sich (vereinfacht dargestellt) darauf, dass der Begriff der „Sitzung“ immer im Hinblick auf den Behandlungsfall zu sehen sei. Das Gericht folgte dem (zu Recht) nicht. Das Urteil: Geldbuße von 20.000 Euro und Veröffentlichung des Urteils mit Nennung von Name und Adresse im Rheinischen Ärzteblatt (Ausgabe 9/2014). Eine Verfassungsbeschwerde dagegen hat das Bundesverfassungsgericht nicht angenommen (Beschluss vom 3.3.2014, Az. 1 BvR 1128/13).

 

Lösung 2: Faktorerhöhung

Ohne Zweifel lässt die GOÄ zu, den größeren Umfang der Sonographie bei der Bemessung des Faktors zu berücksichtigen. Dafür kann man die Nr. 420 jeweils bis 3,5-fach berechnen. Aus einer simplen Dreisatzrechnung ergibt sich, dass schon bei der Untersuchung von insgesamt sechs Organen der 3,5-fache Faktor zu allen drei Ansätzen der Nr. 420 angemessen ist.

 

In der Rechnung müssen die untersuchten Organe angegeben werden. Dann schreibt man als Begründung nach den 420er-Ziffern „zusätzliche Untersuchung von ...“ und führt dort die weiteren untersuchten Organe an.

 

PRAXISHINWEIS | Umstritten ist, ob mit dieser Begründung auch die Nr. 410 höher gesteigert werden darf (oder die Nr. 417 bzw. 418 GOÄ). Wenn man es genau nimmt, nicht. Denn diese sind als einzelne Untersuchungen ja nicht in der Berechnung „abgeregelt“. Meist wird aber auch das akzeptiert. Unzweifelhaft darf man die Nrn. 410 oder 417 oder 418 aus anderen Gründen bis 3,5-fach steigern.

 

Lösung 3: Zwischenrechnung stellen

Eine weitere Möglichkeit, die Honorarbegrenzung „kreativ“ zu umgehen, ist, vor dem zweiten Termin eine Zwischenrechnung zu erstellen. Tatsächlich würde das, wenn die „Schlussrechnung“ erst deutlich später kommt, das Risiko, entdeckt zu werden, mindern. Aber auch das bliebe eine „Umgehungsstrategie“.

 

FAZIT | Wer wegen der Abrechnungsbeschränkungen Sonographien auf mehrere Tage verteilt, wird immer häufiger mit Widersprüchen konfrontiert und hat im Streitfall kaum eine Chance sich durchzusetzen. Wer Sonographien dagegen aus medizinischen Gründen in dichter zeitlicher Folge durchführt, sollte die Gründe dafür dokumentieren und eventuell auch schon in der Rechnung anführen.

 

HIV-Schnelltest analog abrechnen

Viele der heute gängigen Schnelltests sind in der GOÄ nicht angeführt. Bei der dann notwendigen Analogabrechnung müssen die Testkosten beachtet werden, um die analog heranzuziehende Ziffer, die dann zu einer angemessen Honorierung führt, zu finden. Für die Analogabrechnung eines meist sechs Euro kostenden HIV-Schnelltest wäre das die Nr. 4395 GOÄ. Mit ihr analog abgerechnet, ergibt sich ein Honorar von 17,49 (Einfachsatz) bis 20,11 Euro (1,15-fach).

Nr. 838 neben Nr. 839 GOÄ / NLG neben EMG

Die Nebeneinanderberechnung der Nrn. 838 (EMG) und 839 GOÄ (EMG mit NLG) wird häufig moniert. Das beruht darauf, dass die Leistung nach Nr. 838 in der nach Nr. 839 eingeschlossen ist. Das gilt auch dann, wenn die Untersuchungen an verschiedenen Strukturen erfolgen, denn beide Leistungen beziehen sich auf „Nerven und Muskeln“, somit auf die Mehrzahl und nicht auf bestimmte Ableiteorte.

 

Häufig wird aber Nr. 838 GOÄ neben der 839 berechnet, wenn allein die motorische NLG an einer anderen Struktur gemessen wurde. Denn die Bestimmung allein der motorischen NLG ist in der GOÄ nicht enthalten. Für diesen Fall empfehlen wir die analoge Berechnung mit der Nr. 829. Mit ihr statt der Nr. 838 GOÄ und der Benennung als „motorische Nervenleitgeschwindigkeit“ gibt es meist keine Probleme, wenn doch, kann man wie oben angeführt widersprechen.

Belegarzt und Postbeamte B

Immer wieder kommt es vor, dass Post-B versicherte Patienten belegärztliche Rechnungen nicht zahlen wollen, weil sie bei der Krankenhausaufnahme „Keine Wahlleistungen“ angekreuzt haben. Auch die Post B will dann häufig nicht erstatten. Zu Unrecht!

 

Als „klassischer“ Belegarzt, der keinen Honorarvertrag mit dem Krankenhaus hat, sollten Sie Ihre Patienten auf folgende Zusammenhänge hinweisen: Wenn im Krankenhausaufnahmevertrag keine Wahlleistung angekreuzt wurde, kann das Krankenhaus nur die allgemeinen Krankenhausleistungen berechnen, die Belegarzt-Fallpauschale. Da Sie aber gemäß § 18 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) kein Arzt des Krankenhauses sind, fallen Sie auch nicht unter den Begriff „Wahlärzte“ des § 17 Abs. 3 KHEntgG, der nur am Krankenhaus angestellte oder beamtete Ärzte betrifft. Folglich bedarf es keiner Schriftform, damit Sie Ihre Leistungen gegenüber Ihren Patienten berechnen dürfen. Einen Beleg hierfür finden Sie im Merkblatt „Krankenhausbehandlung Mitgliedergruppe B“ der Post B. Dort heißt es „Haben Sie wahlärztliche Leistungen vereinbart oder (!) werden Sie von einem Belegarzt behandelt, erstatten wir im Rahmen der Höchstsätze der Leistungsordnung“ (Quelle: www.pbeakk.de, dann „Service“/„Grundversicherung“). Damit werden Sie den Patienten und wahrscheinlich den Sachbearbeiter überzeugen können.

Quelle: Ausgabe 09 / 2015 | Seite 10 | ID 43527030