27.11.2013 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Fokus der Prüfgremien: Die Dokumentation

von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

| Die meisten niedergelassenen Vertragsärzte bleiben während ihrer Praxistätigkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen verschont. Ärzte, die mit den abgerechneten Leistungen nicht oder kaum vom durchschnittlichen Abrechnungsspektrum der Fachgruppe abweichen, sind in der Regel nicht in Prüfverfahren involviert. Dennoch: Die Möglichkeit in ein Prüfverfahren verwickelt zu werden, besteht auch für die Ärzte, deren Abrechnungsspektrum keine Auffälligkeiten aufweist. Gemäß § 106 SGB V sind mindestens zwei Prozent der abrechnenden Ärzte per Stichprobe (Zufälligkeitsprüfung) auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen. |

Alle KVen führen Stichprobenprüfungen durch

Viele niedergelassene Ärzte kommen im Laufe ihrer Praxistätigkeit glücklicherweise nie in die unangenehme Situation, vor einem Prüfgremium die Plausibilität der abgerechneten Leistungen erläutern zu müssen. Inzwischen führen jedoch nahezu alle KVen Stichprobenprüfungen durch. Davon können somit auch Ärzte betroffen sein, deren Abrechnungen keinerlei Auffälligkeiten aufweisen.

Gemäß den gesetzlichen Vorgaben (§ 106 SGB V) sind bei der Prüfung auf der Basis von Stichproben nicht nur die abgerechneten Leistungen einzubeziehen. Auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen werden auf ihre Plausibilität geprüft, hierbei insbesondere die Veranlassung von aufwendigen medizinisch-technischen Leistungen, wie zum Beispiel CT, MRT usw. Bei einer Stichprobenprüfung muss der Vertragsarzt somit in der Lage sein, anhand der Dokumentation in den Behandlungsunterlagen die Plausibilität der erbrachten und veranlassten Leistungen belegen zu können.