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·Fachbeitrag ·Vergütung

Erstes Gutachten der KBV zu Wirtschaftlichkeitsreserven in der vertragsärztlichen Versorgung

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

| Im Dunstkreis ärztlicher Vergütungsfragen spielt der Begriff der Wirtschaftlichkeit eine entscheidende Rolle. Denn § 12 SGB V verbietet die „Bewirkung“ unwirtschaftlicher Leistungen und damit auch ihre Vergütung. Was aber bedeutet „wirtschaftlich“? Ein jetzt vorgelegtes Gutachten eines interdisziplinären Forschungszentrums der Universität Hamburg unter Leitung von Prof. Dr. Jonas Schreyögg versucht eine ökonomische Bestimmung des Begriffs unter Berücksichtigung der Besonderheiten vertragsärztlicher Leistungserbringung. |

Hintergrund

Jedes Jahr wird die von einer Krankenkasse an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu entrichtende und im Laufe eines Jahres nach Maßgabe des Honorarverteilungsmaßstabes an die Vertragsärzte und sonstigen Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung auszuschüttende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV, s. § 87a Abs. 3 SGB V) neu verhandelt. Dabei müssen sich KV und Krankenkassenverbände an die Vorgaben des paritätisch aus Kassen- und Ärztevertretern zusammengesetzten Bewertungsausschusses halten. Ein Kernstück dieser Vorgaben ist der sogenannte Orientierungswert. Er wird jährlich neu festgelegt und drückt aus, wie viel Euro-Cent ein Punkt des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Wert ist (§ 87 Abs. 2e SGB V, 2016: 10,4361 Cent). Zur Berechnung der MGV müssen dann KVen und Krankenkassen nur noch die voraussichtliche Punktmenge aller EBM-Leistungen des kommenden Jahres prospektiv abschätzen (§ 87a Abs. 4 SGB V) und mit dem Orientierungswert bewerten. Dabei dürfen sie Zu- und Abschläge auf den Orientierungswert nur unter bestimmten Voraussetzungen vornehmen (z. B. um regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen, § 87a Abs. 2 SGB V).

 

Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers muss der Bewertungsausschuss bei der jährlichen Festlegung des Orientierungswertes auch „Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ berücksichtigen (§ 87 Abs. 2g SGB V). Und an diesem Punkt verstummt der Gesetzgeber: Wie die „Wirtschaftlichkeitsreserven“ zu ermitteln sind, erläutert er nicht. Folglich wird diese Frage im Bewertungsausschuss stets kontrovers diskutiert. Sowohl die Krankenkassen also auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) waren in der Vergangenheit bemüht, mit entsprechenden Argumentationshilfen ihre Sicht der Dinge zu untermauern. Dazu publizierten die Krankenkassen in regelmäßigen Abständen Auftragsstudien. Mit dem nun vom KBV-getragenen Zentralinstitut für die vertragsärztliche Versorgung (ZI) initiierten Gutachten liegt erstmals ein methodisch-wissenschaftlicher Beitrag der Ärzteseite vor.

ZI-Gutachten gibt keine konkreten Vorgaben

Das Gutachten, das von der Website des ZI heruntergeladen werden kann, hütet sich vor einer konkreten Bezifferung von Einsparpotenzialen - diese hatte die letzte kassenseitige Untersuchung aus dem August 2014 noch auf etwa 2 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt. Vielmehr versucht das Gutachten, den Begriff der Wirtschaftlichkeit als deskriptiven Terminus zu verstehen.

 

Wirtschaftlich ist danach ein möglichst günstiges Verhältnis zwischen Zielerreichung und Mitteleinsatz (Effizienz). Auf dieser Basis wird untersucht, wie sich einzelne Aspekte der Leistungserbringung auf die Effizienz des Ressourceneinsatzes auswirken. Grundlage für die Untersuchung bilden die im ZI-Praxis-Panel gespeicherten Struktur- und Finanzdaten von rund 5 Prozent aller Ärzte aus den Jahren 2008 bis 2010 (weitere Informationen hierzu unter www.zi-pp.de). Untersucht werden im Gutachten jedoch nur 9 von 36 Facharztgruppen, weil nur für sie im Panel die notwendige statistische Mindestzahl von 230 Arztpraxen erreicht wird.

 

Im Ergebnis werden unterschiedliche Effizienzsteigerungsmöglichkeiten je nach Fachgruppe ausgewiesen. Wirkt sich zum Beispiel die Bildung von Gemeinschaftspraxen noch in allen Fachgruppen effizienzsteigernd aus, gilt dies schon nicht mehr für den Spezialisierungsgrad einer Praxis. Auch der Standort der Praxis, die Nutzung von DMP und HzV sowie die Bedarfsplanung haben in puncto Effizienz Auswirkungen. Aus alledem folgert das Gutachten, dass eine sinnvolle Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht über den pauschalen Orientierungswert erreicht werden kann. Stattdessen empfiehlt sie eine fachgruppenspezifische Anpassung über Veränderungen der Leistungsbewertungen in den Fachgruppenkapiteln des EBM.

Datengrundlage ist zu schlecht

In einem wichtigen Aspekt besteht zwischen Kassen- und Ärztestudien Konsens: Es fehlt bislang an ausreichenden Datengrundlagen. Hierzu seien dringend ergänzende Erhebungen notwendig. In einem gewissen Widerspruch dazu stehen die vom Bewertungsausschuss im Internet veröffentlichten tragenden Gründe zu den Orientierungswertbeschlüssen, in denen es sinngemäß stets heißt, man habe die Wirtschaftlichkeitsreserven aus dem vom Institut des Bewertungsausschusses verwendeten Standardbewertungssystem (StaBS) ableiten können - ohne das freilich präzisiert wird, wie dies genau geschehen ist. Zweifel sind angebracht, denn auch das für die Leistungsbewertung im EBM entwickelte StaBS kann sich nicht auf ausreichend aussagekräftige Daten stützen. So wird es wohl auch in absehbarer Zukunft dabei bleiben, dass sich über den Begriff der Wirtschaftlichkeitsreserven alles und nichts begründen lässt.

 

Weiterführende HInweise

Quelle: Ausgabe 04 / 2016 | Seite 10 | ID 43917264