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  • ·Fachbeitrag ·Hausarzt-EBM

    Palliativmedizinische Betreuung - Die Details zu den neuen Leistungen

    | Die palliativmedizinische Betreuung schwerstkranker Patienten fristete im bis 30. September geltenden EBM ein Schattendasein. Eigenständige Abrechnungspositionen gab es nur für die Erst- und Folgeverordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 37 b SGB V (Nrn. 01425, 01426). Alle palliativmedizinischen Betreuungsleistungen waren Bestandteil der Versichertenpauschalen. |

    Vier neue Leistungspositionen im EBM

    Für die palliativmedizinische Betreuung wurden zum 1. Oktober 2013 vier neue Leistungspositionen in den EBM aufgenommen, die nur von Hausärzten (Kapitel 03) sowie Kinder- und Jugendärzten (Kapitel 04) abgerechnet werden können. Die neuen Leistungen beinhalten

    • die palliativmedizinische Ersterhebung (Nrn. 03370, 04370),
    • die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis (Nrn. 03371, 04371) sowie
    • Zuschläge (Nrn. 03372, 03373, 04372 und 04373) für die palliativmedizinische Betreuung bei Besuchen.

    Der Personenkreis

    Der Personenkreis, bei dem diese neuen Leistungspositionen abgerechnet werden können, ist in der Präambel zum neuen Abschnitt 3.2.5 (für Kinder- und Jugendärzte 4.2.5) wie folgt definiert:

     

    • Schwerstkranke und sterbende Patienten in jedem Alter, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

     

    • Eine Erkrankung ist nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der Medizin Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können.

     

    • Sie ist fortschreitend, wenn ihrem Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der Medizin nicht nachhaltig entgegengewirkt werden kann.

    Verhältnis zur SAPV

    Bei Patienten, die eine Vollversorgung nach § 5 Abs. 2 der Richtlinie SAPV des G-BA erhalten, sind die Nrn. 03371/04371, 03372/04372 und 03373/04373 nicht berechnungsfähig. Bei diesem Personenkreis kann lediglich die palliativmedizinische Ersterhebung nach Nr. 03370/04370 abgerechnet werden.

     

    Erbringt der behandelnde Vertragsarzt äquivalente Leistungen bei dem Patienten im Rahmen der SAPV gemäß § 37b SGB V i.V.m. § 132d Abs. 1 SGB V ist die Abrechnung aller neuen Leistungspositionen bei den betreffenden Patienten ausgeschlossen.

    Qualifikation

    Auch für diese neuen Leistungspositionen ist entgegen ersten Entwürfen kein besonderer Qualifikationsnachweis (z.B. Zusatzbezeichnung Palliativmedizin bzw. entsprechende Weiterbildung) erforderlich. Diese Leistungen können daher von allen Haus- sowie Kinder- und Jugendärzten berechnet werden.

     

    • Palliativmedizinische Ersterhebung
    EBM-Nr.
    Legende (Kurzfassung)
    Punkte (Euro)

    03370/04370

    Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan

    341 (34,10)

     

     

    Die palliativmedizinische Ersterhebung beinhaltet im obligaten Leistungsinhalt:

     

    • Untersuchung des körperlichen und psychischen Zustandes des Patienten,
    • Beratung und Aufklärung des Patienten und/oder der betreuenden Person zur Ermittlung des Patientenwillens und ggf. Erfassung des Patientenwillens,
    • Erstellung und Dokumentation eines palliativmedizinischen Behandlungsplans unter Berücksichtigung des Patientenwillens.

     

    MERKE |  Ein persönlicher APK ist in der Leistungslegende zwar nicht gefordert; die Untersuchung des körperlichen und psychischen Zustands des Patienten ist jedoch ohne persönlichen APK nicht möglich. Des Weiteren gilt: Die Nr. 03370 (04370)

    • kann bereits beim ersten persönlichen APK zusammen mit der Versichertenpauschale berechnet werden,
    • kann lediglich einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) berechnet werden,
    • ist nicht neben folgenden Leistungspositionen berechnungsfähig. „Nicht 
neben“ meint „nicht bei derselben Konsultation“:
      • Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220 (04220) und 03221 (04221),
      • Gespräch nach Nr. 03230 (04230),
      • Geriatrische Leistungen nach den Nrn. 03360 und 03362.

     

    • Palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis
    EBM-Nr.
    Legende (Kurzfassung)
    Punkte (Euro)

    03371/04371

    Zuschlag zu der Versichertenpauschale 03000/04000 für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis

    159 (15,90)

     

    Die palliativmedizinische Betreuung beinhaltet im obligaten Leistungsinhalt:

    • Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK),
    • Dauer mindestens 15 Minuten,
    • Palliativmedizinische Betreuung des Patienten (zum Beispiel Schmerztherapie, Symptomkontrolle).

     

    Und im fakultativen Leistungsinhalt

    • Koordinierung der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit mit anderen spezialisierten Leistungserbringern wie zum Beispiel Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen,
    • Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen.

     

    MERKE |  Die Nr. 03371 (04371) ist zusätzlich zur Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, gegebenenfalls bereits beim ersten persönlichen APK im Quartal zusammen mit der Versichertenpauschale und der palliativmedizinischen Ersterhebung nach Nr. 03370 (04370).

     

    Die Nr. 03371 (04371) ist nicht neben folgenden Leistungspositionen berechnungsfähig („nicht neben“ meint „nicht bei derselben Konsultation“):

    • Neben Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220 (04220) und 03221 (04221)
    • Neben Geriatrischen Leistungen nach den Nrn. 03360 und 03362
    • Neben der palliativmedizinischen Betreuung bei Besuchen (Nrn. 03372/04372.

     

    Im Gegensatz zur Nr. 03370 (04370) sind Gesprächsleistungen nach Nr. 03230 (04230) neben der Nr. 03371 (04371) nicht ausgeschlossen. Wegen der im obligaten Leistungsinhalt geforderten Dauer von mindestens 15 Minuten muss bei der Abrechnung der Nr. 03371 (04371) neben der Nr. 03230 (04230) die APK-Zeit mindestens 25 Minuten betragen.

     

    Zuschläge für die palliativmed. Betreuung in der Häuslichkeit

    Für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit gibt es künftig zwei mit den Hausbesuchsziffern verbundene Zuschlagspositionen.

     

    EBM-Nr.
    Legende (Kurzfassung)
    Punkte (Euro)

    03372/04372

    Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

    124 (12,40)

    03373/04373

    Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

    124 (12,40)

     

    Obligate Leistungsinhalte sind bei beiden Zuschlagspositionen

    • Persönlicher APK,
    • Palliativmedizinische Betreuung des Patienten (zum Beispiel Schmerztherapie, Symptomkontrolle).

     

    Bei der Zuschlagsposition Nr. 03372 (04372) ist darüber hinaus eine Mindestdauer des APK von 15 Minuten erforderlich. Darüber hinaus enthält die Leistungslegende der Nr. 03372 (04372) die fakultativen Leistungsinhalte

    • Koordinierung der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit mit anderen spezialisierten Leistungserbringern wie zum Beispiel Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen,
    • Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen.

     

    MERKE |  Der Zuschlag nach Nr. 03372 (04372) bei Hausbesuchen nach den Nrn. 01410 und 01413 kann je vollendete 15 Minuten berechnet werden. Je Behandlungstag gilt jedoch eine Höchstgrenze von 620 Punkten bzw. 62,00 Euro. Dies entspricht fünfmal der Nr. 03372 (04372) und einem Zeitaufwand von 75 Minuten.

     

    Der Zuschlag Nr. 03373 (04373) bei dringenden Besuchen nach den Nrn. 01411, 01412 und 01415 ist je Besuch nur einmal berechnungsfähig.

     

    Die Nrn. 03372 und 03373 (04372 und 04373) sind nicht neben folgenden Leistungspositionen berechnungsfähig. „Nicht neben“ meint „nicht bei derselben Konsultation“:

     

    • Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220 (04220) und 03221 (04221),
    • Gespräch nach Nr. 03230 (04230),
    • Geriatrische Leistungen nach den Nrn. 03360 und 03362.

     

    Der Berechnungsausschluss neben der palliativmedizinischen Betreuung in der Arztpraxis (Nr. 03371 bzw. 04371) und der gegenseitige Berechnungsausschluss der Nrn. 03372 und 03373 (04372 und 04373) sind selbsterklärend.

     

    Für Besuche im Rahmen des organisierten Not(-fall)dienstes, für Besuche im Rahmen der Notfallversorgung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser sowie für dringende Visiten auf der Belegstation kann die Nr. 03373 (04373) nicht berechnet werden.

     

    Abrechnungsbeispiele

    Bei der Abrechnung sollten Sie die umfangreichen Abrechnungsausschlüsse unbedingt beachten. Nachfolgend zwei Abrechnungsbeispiele für Hausärzte.

    • Beispiel 1: Praxis- und Besuchspatient

    1. APK: 03000, 03370, 03371

    2. APK: 03221, ggf. 03230

    3. APK: 01410 (oder Mitbesuch 01413), 03372

     
    • Beispiel 2: Besuchspatient

    1. APK: 01410 (oder Mitbesuch 01413), 03000, 03370, 03372

    2. APK: 01410 (oder Mitbesuch 01413), 03221, ggf. 03230

    3. APK: 01411, 03373

     

    Die Abrechnung der Nr. 03370 und 03371 ist nebeneinander und neben der Versichertenpauschale möglich, jedoch neben der Chronikerpauschale ausgeschlossen.

     

    Die Abrechnung der Chronikerpauschale nach Nr. 03221 ist neben der 
Nr. 03372 ausgeschlossen. Ein (mindestens zehnminütiges) Gespräch kann daher beim zweiten APK nur nach Nr. 03230 berechnet werden.

    Quelle: Ausgabe 09 / 2013 | Seite 6 | ID 42260230