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·Fachbeitrag ·Hausarzt-EBM

Gewinner und Verlierer - Erste überschlägige Berechnungen

| Viele Leser fragen sich, wie sich die neue Versichertenpauschale, die Vorhaltepauschale, die Chronikerpauschalen und die neue Gesprächsleistung auf das KV-Honorar auswirken werden, wer Gewinner, wer Verlierer sein wird. Die Antwort geben wir hier! Zwar lassen sich genaue Aussagen zum KV-Honorar erst dann treffen, wenn die KVen diese Änderungen in der Honorarverteilung umgesetzt haben. Die Veränderung des abrechenbaren Punktzahlvolumens können jedoch bereits jetzt abgeschätzt werden. |

Verlierer: Hausarztpraxis mit speziellen Leistungen

Hausarztpraxen mit vielen speziellen Leistungen, zum Beispiel Akupunktur, Phlebologie und Psychotherapie, werden deutlich weniger Punkte generieren können. Grund: Sie erhalten in den betreffenden Behandlungsfällen keine „Vorhaltepauschale“ nach Nr. 03040 und keinen Chronikerzuschlag (Nr. 03220 = 13,00 Euro bzw. Nr. 03221 = 15,00 Euro).

 

  • 1. Beispiel: Akupunkturbehandlung bei einem 50-Jährigen

Bei einem 50-jährigen Versicherten, bei dem eine Akupunkturbehandlung durchgeführt wird, konnte der Hausarzt bisher die Versichertenpauschale Nr. 03111 (31,12 Euro) und den - falls die Voraussetzungen dafür vorliegen - Chronikerzuschlag Nr. 03212 (17,50 Euro), zusammen also 48,62 Euro abrechnen.

 

Ab 1. Oktober 2013 erhält der Hausarzt nur noch die Versichertenpauschale Nr. 03000 (in der Altersklasse Nr. 03003), bewertet mit 12,20 Euro. Zudem löst dieser Behandlungsfall ein Gesprächsbudget in Höhe von 45 Punkten (4,50 Euro) aus. Verlust in diesem Fall: - 31,92 Euro.

 

Verlierer: Hausarztpraxis mit Vertreter- und hausärztlichen Überweisungsfällen

Ähnlich, aber nicht ganz so krass, sieht die Rechnung für Hausarztpraxen aus, die Überweisungen von anderen Hausärzten erhalten bzw. in größerem Umfang als Vertreter für andere Praxen tätig sind:

 

  • 2. Beispiel: Behandlung nach Überweisung

Bei einem 50-jährigen Versicherten, der im Vertretungsfall oder bei hausärztlicher Überweisung behandelt wird , konnte der Hausarzt bisher die Versichertenpauschale Nr. 03121 (bewertet mit 15,56 Euro) abrechnen.

 

Ab 1. Oktober 2013 erhält der Hausarzt nur die mit 6,10 Euro bewertete Versichertenpauschale Nr. 03010 in der Altersklasse Nr. 03013. Das Gesprächsbudget für diesen Fall in Höhe von 45 Punkten (4,50 Euro) kann diese Differenz nur teilweise ausgleichen. Verlust in diesem Fall: - 4,96 bis - 9,46 Euro.

 

Verlierer: Hausarztpraxis mit vielen jüngeren Versicherten

Wir betrachten nachfolgend die Simulation der Abrechnung einer Hausarztpraxis mit 900 Behandlungsfällen, überdurchschnittlich vielen jüngeren Patienten und einem „Chroniker-Anteil“ von 45 Prozent. Aus Vereinfachungsgründen wird unterstellt, dass keine Versichertenpauschalen des jetzigen EBM nach den Nrn. 03120 bis 03122 (hausärztliche Überweisungen und Vertretung) und keine Leistungen aus dem „K.O.-Katalog“ abgerechnet werden.

 

  • Die Abrechnung nach dem derzeit geltenden EBM
EBM-Nr. alt
Wert
Häufigkeit
Summe

03110

42,08 Euro

5

210,40 Euro

03111

31,12 Euro

565

17.582,80 Euro

03112

36,07 Euro

330

11.903,10 Euro

Honorar Versichertenpauschale

29.696,30 Euro

03212

17,50 Euro

405

7.087,50 Euro

Summe

36.783,80 Euro

 

 

  • Die Abrechnung nach dem EBM ab 1. Oktober 2013
EBM-Nr. neu
Wert
Häufigkeit
Summe

03001

23,60 Euro

3

70,80 Euro

03002

15,00 Euro

35

525,00 Euro

03003

12,20 Euro

470

5.734,00 Euro

03004

15,70 Euro

257

4.034,90 Euro

03005

21,00 Euro

135

2.835,00 Euro

Honorar Versichertenpauschale

13.199,70 Euro

03040

14,00 Euro

900

12.600,00 Euro

03220/03221

14,80 Euro*

405

5.994,00 Euro

03230

9,00 Euro

450 **

4.050,00 Euro

Summe neu

35.843,70 Euro

 

* Bei 90 Prozent der Chroniker-Patienten wird die Nr. 03221 abgerechnet

** Maximale Ausschöpfung des Gesprächsbudgets

 

Der „Verlust“ der Praxis - bezogen auf das abrechenbare Honorarvolumen - beträgt bei dieser Simulation 940,10 Euro bzw. 2,56 Prozent.

Verlierer: Hausarztpraxis mit vielen älteren Versicherten

Profitieren denn wenigstens Hausarztpraxen mit vielen älteren Patienten von dem neuen Hausarzt-EBM? Nachfolgend die Simulation einer Abrechnung mit 900 Behandlungsfällen, überdurchschnittlich vielen älteren Patienten und einem „Chroniker-Anteil“ von 60 Prozent. Aus Vereinfachungsgründen wird auch hier unterstellt, dass keine Versichertenpauschalen des jetzigen EBM nach den Nrn. 03120 bis 03122 (hausärztliche Überweisungen und Vertretung) und keine Leistungen aus dem „KO-Katalog abgerechnet werden.

 

  • Die Abrechnung nach dem derzeit geltenden EBM
EBM-Nr. alt
Wert
Häufigkeit
Summe

03110

42,08 Euro

3

126,24 Euro

03111

31,12 Euro

385

11.981,20 Euro

03112

36,07 Euro

512

18.467,84 Euro

Honorar Versichertenpauschale

30.575,28 Euro

03212

17,50 Euro

540

9.450,00 Euro

Summe

40.025,28 Euro

 

 

  • Die Abrechnung nach dem EBM ab 1. Oktober 2013
EBM-Nr. neu
Wert
Häufigkeit
Summe

03001

23,60 Euro

1

23,60 Euro

03002

15,00 Euro

20

300,00 Euro

03003

12,20 Euro

335

4.087,00 Euro

03004

15,70 Euro

344

5.400,80 Euro

03005

21,00 Euro

200

4.200,00 Euro

Honorar Versichertenpauschale

14.011,40 Euro

03040

14,00 Euro

900

12.600,00 Euro

03220/03221

14,80 Euro*

540

7.992,00 Euro

03230

9,00 Euro

450**

4.050,00 Euro

Summe neu

38.653,40 Euro

 

* Bei 90 Prozent der Chroniker-Patienten wird die Nr. 03221 abgerechnet

** Maximale Ausschöpfung des Gesprächsbudgets

 

Das abrechenbare Honorarvolumen reduziert sich um 1.371,88 Euro bzw. ?3,43 Prozent.

Neue Chronikerpauschale zu niedrig?

Diese Simulationsberechnungen erlauben drei Aussagen:

 

  • 1. Das geringere Honorarvolumen ist auf die niedrigere Bewertung der Chronikerpauschalen zurückzuführen. Die „alte“ Chronikerpauschale“ Nr. 03212 ist mit 17,50 Euro bewertet. Für die „neuen“ Chronikerpauschalen sieht der EBM eine Bewertung von lediglich 13,00 Euro (Nr. 03220 - ein Arzt-Patienten-Kontakt) bzw. 15,00 Euro (Nr. 03221 - mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte) vor.

 

  • 2. Entgegen ersten Erwartungen profitieren Praxen mit einem überdurchschnittlichen Anteil an älteren Versicherten von der stärkeren Differenzierung der Altersklassen nicht.

 

  • 3. Der Rückgang des abrechenbaren Honorarvolumens kann gegebenenfalls „kompensiert“ werden durch einen Ansatz der Chronikerpauschale(n) in einem höheren Prozentbereich. In unseren Beispielsfällen müsste bei der Praxis mit einem überdurchschnittlichen Anteil jüngerer Versicherter der Chronikeranteil von 45 Prozent auf circa 52 Prozent steigen, um ein im Vergleich zum derzeitigen EBM ausgeglichenes „Punktzahlergebnis“ zu erzielen. Bei der Praxis mit einem überdurchschnittlichen Anteil älterer Versicherter wäre eine Erhöhung des Chronikeranteils von 60 Prozent auf circa 70 Prozent erforderlich.

Die Auswirkungen auf das Honorar

Ein geringeres Punktzahlvolumen bedeutet nicht zwangsläufig weniger Honorar. Das Honorarvolumen für den hausärztlichen Versorgungsbereich verändert sich nämlich sowohl bei geringeren als auch bei steigenden Punktzahlanforderungen nicht. Ein geringeres Punktzahlvolumen kann - je nach regionalem HVM - ceteris paribus auch zu einer höheren Vergütungsquote für die abgerechneten Leistungen führen. In KVen, die bereits jetzt die hausärztlichen Leistungen in voller Höhe (unquotiert) vergüten - zum Beispiel Bayern -, hat ein geringeres Punktzahlvolumen möglicherweise sogar einen Punktwert von mehr als 10 Cent zur Folge. Klar ist aber auch, dass sich Praxen mit einem vergleichsweise hohen Anteil an speziellen Leistungen aus dem K.O.-Katalog und Praxen mit vielen Vertreterfällen und/oder hausärztlichen Überweisungen auf zum Teil deutliche Honorarverluste einstellen müssen.

Option: Wechsel in die fachärztliche Versorgung?

Allgemeinärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen - zum Beispiel Phlebologie -, sollten prüfen, ob vor diesem Hintergrund ein Wechsel in die fachärztliche Versorgung sinnvoll sein kann. Nach § 73 Abs. 1a Satz 4 kann nämlich der Zulassungsausschuss diesen Ärzten auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

 

Viele fachärztliche Grundpauschalen, zum Beispiel die chirurgischen und fachinternistischen Grundpauschalen, sind - auch unter Berücksichtigung der im hausärztlichen Bereich zusätzlich abrechenbaren Gesprächsleistung - höher bewertet als die neuen Versichertenpauschalen Nrn. 03000 und 03010.

 

FAZIT | Es ist zu erwarten, dass das im hausärztlichen Versorgungsbereich insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen durch diese EBM-Reform eher zurückgehen wird. Die Reduktion der abrechenbaren Punktzahlmenge bei Praxen mit einem hohen Anteil an speziellen Leistungen aus dem K.O.-Katalog bzw. Praxen mit vielen Vertreterfällen und/oder Überweisungen von anderen Hausärzten dürfte nur zum Teil kompensiert werden durch einen höheren Chronikeranteil.

 

Wie sich der neue Hausarzt-EBM letztendlich auf das KV-Honorar einer durchschnittlichen Hausarztpraxis auswirken wird, kann erst dann beurteilt werden, wenn die KVen diese Veränderungen in ihre Honorarverteilungsregelungen umgesetzt haben. Dies dürfte in den meisten KVen wohl erst im Laufe des Monats September geschehen. Wir werden Sie darüber in den nächsten Ausgaben informieren.

 
Quelle: Ausgabe 08 / 2013 | Seite 15 | ID 42230861