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  • ·Fachbeitrag ·Hausarzt-EBM

    Die neuen Versichertenpauschalen - Der Teufel steckt im Detail

    | Wie bisher gibt es auch ab 1. Oktober 2013 drei Arten der Versichertenpauschalen. Allerdings werden die neuen Versichertenpauschalen des Hausarzt-EBM in fünf Altersklassen differenziert. Bedingt durch die gleichzeitige Einführung der sogenannten hausärztlichen „Vorhaltepauschale“ und der hausärztlichen Gesprächsleistung fallen die Bewertungen der neuen Versichertenpauschalen allerdings deutlich niedriger aus. |

    Die Bewertung der neuen Versichertenpauschalen

    Die neuen Versichertenpauschalen des Hausarzt-EBM sind ab 1. Oktober 2013 in fünf Altersklassen differenziert. Wie bisher bleibt es bei den drei Arten der Versichertenpauschalen:

     

    • Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000): Bei Inanspruchnahme mittels Krankenversichertenkarte bzw. bei Überweisung von Ärzten anderer Fachgruppen
    • Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010): Bei facharztgleicher Überweisung (Hausarzt an Hausarzt bzw. Kinderarzt an Kinderarzt) und im Vertretungsfall
    • Versichertenpauschale Nr. 03030 (04030): Bei unvorhergesehener Inanspruchnahme.

     

    MERKE | Die Altersklassen bei den Versichertenpauschalen Nrn. 03000 und 03010 (04000 und 04010) werden durch kodierte Zusatznummern abgebildet, die von der Praxissoftware automatisch generiert werden.

     

    Nachfolgend eine Zusammenstellung der neuen Versichertenpauschalen mit Bewertung und automatisch generierten Zusatznummern:

     

    Nr. 03000 (04000)
    Nr. 03010 (04010)

    Altersklasse

    Zusatznummer

    Bewertung

    Zusatznummer

    Bewertung

    bis zum vollendeten 4. Lebensjahr?

    03001/04001

    23,60 Euro

    03011/04011

    11,80 Euro

    ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

    03002/04002

    15,00 Euro

    03012/04012

    7,50 Euro

    ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr

    03003/04003

    12,20 Euro

    03013/04013

    6,10 Euro

    ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr

    03004/04004

    15,70 Euro

    03014/04014

    7,90 Euro

    ab Beginn des 76. Lebensjahres

    03005/04005

    21,00 Euro

    03015/04015

    10,50 Euro

    unvorhergesehene Inanspruchnahme *

    03130/04130

    7,70 Euro

     

    * keine Altersklassen

     

    Wegen der Einführung einer „Vorhaltepauschale“(lesen Sie dazu Seite 6) und einer Gesprächsleistung (lesen Sie dazu Seite 11) sind die Bewertungen deutlich niedriger.

     

    In arztgruppengleichen BAG und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe erfolgt ein Aufschlag auf die Versichertenpauschalen in Höhe von 22,5 Prozent (bisher: 10 Prozent). Kinderärzte mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung erhalten einen Aufschlag von 60 Prozent (bisher: 40 Prozent), wenn sie im Arztfall im fachärztlichen Versorgungsbereich tätig sind.

     

    Um eine gewisse Vergleichbarkeit - alt versus neu - zu erzielen, haben wir nachfolgend zu den neuen Versichertenpauschalen die Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) sowie das anteilige Budget für Gesprächsleistungen ?Nr. 03230 (04230) in Höhe von 45 Punkten (4,50 Euro) je Patient hinzuaddiert.

     

    Vers. Pauschale NEU
    Altersklasse
    Bewertung *
    Vers. Pauschale ALT
    Bewertung

    03001/04001

    bis 4. Lebensjahr

    42,10 Euro

    03110/04110

    42,08 Euro

     

    03002/04002

    5. bis 18. Lebensjahr

     

    33,50 Euro

    03110/04110

    42,08 Euro

    03111/04111

    31,12 Euro

    03003/04003

    19. bis 54. Lebensjahr

    30,70 Euro

    03111/04111

    31,12 Euro

     

    03004/04004

    55. bis 75. Lebensjahr

     

    34,20 Euro

    03111/04111

    31,12 Euro

    03112/04112

    36,07 Euro

    03005/04005

    ab 76. Lebensjahr

    39,50 Euro

    03112/04112

    36,07 Euro

    03011/04011

    bis 4. Lebensjahr

    16,30 Euro

    03120/04120

    21,04 Euro

     

    03012/04012

    5. bis 18. Lebensjahr

     

    12,00 Euro

    03120/04120

    21,04 Euro

    03121/04121

    15,56 Euro

    03013/04013

    19. bis 54. Lebensjahr

    10,60 Euro

    03121/04121

    15,56 Euro

     

    03014/04014

    55. bis 75. Lebensjahr

     

    12,40 Euro

    03121/04121

    15,56 Euro

    03122/04122

    18,92 Euro

    03015/04015

    ab 76. Lebensjahr

    15,00 Euro

    03122/04122

    18,92 Euro

    03030/04030

     

    19,20 Euro

    03130/04130

    16,97 Euro

     

    * einschließlich 14,00 Euro Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) - 7,00 Euro bei Nr. 03130 (04130) und 4,50 Euro Gesprächsbudget Nr. 03230 (04230)

     

    Der folgende Vergleich zeigt die Änderungen in den jeweiligen Altersklassen:

     

    Altersklassen

    Änderungen

    Nr. 03000

    Nr. 03010

    bis 4. Lebensjahr

    0,02 Euro

    -4,74 Euro

    5. Lebensjahr

    -8,58 Euro

    -9,04 Euro

    6. bis 18. Lebensjahr

    2,38 Euro

    -3,56 Euro

    19. bis 54. Lebensjahr

    -0,42 Euro

    -4,96 Euro

    55. bis 59. Lebensjahr

    3,08 Euro

    -3,16 Euro

    60. bis 75. Lebensjahr

    -1,87 Euro

    -6,52 Euro

    ab 76. Lebensjahr

    3,43 Euro

    -3,92 Euro

     

     

    Diese Gegenüberstellung zeigt bei der Versichertenpauschale nach ?Nr. 03000 (04000) ) und der großen Altersklasse „19. bis 54. Lebensjahr" nur geringe Veränderungen.

     

    Demgegenüber ist die Vergütung in den Altersgruppen „5. Lebensjahr“ und „60. bis 75. Lebensjahr“ deutlich gemindert; dies wird jedoch kompensiert durch eine höhere Vergütung in den Altersgruppen „6. bis 18. Lebensjahr“, „55. bis 59. Lebensjahr“ und „ab 76. Lebensjahr“.

     

    In der Zusammenschau dürfte sich das abrechenbare Honorarvolumen für die Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) unter Einbeziehung der Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) sowie des anteiligen Budgets für Gesprächsleistungen Nr. 03230 (04230) nur unwesentlich verändern.

     

    Demgegenüber ergeben sich bei der Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010) ausnahmslos deutliche Verluste. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die mit 14,00 Euro bewertete Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) mit Ausnahme von diabetologischen und HIV-Schwerpunktpraxen (Abschlag 50 Prozent) bei Überweisung von Hausarzt zu Hausarzt (Kinderarzt zu Kinderarzt) und in Vertretungsfällen in diesen Behandlungsfällen nicht berechnet werden kann.

     

    Die Erhöhung der Vergütung bei unvorhergesehener Inanspruchnahme ?Nr. 03130 (04130) ist zu vernachlässigen, da diese Versichertenpauschale nur selten abgerechnet wird.

    Die inhaltlichen Änderungen

    Abrechnungsvoraussetzung ist unverändert lediglich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt.

     

    Während bei der derzeitigen Versichertenpauschale die Abrechnung auf kurativ-ambulante oder kurativ-stationäre (belegärztliche) Behandlungsfälle beschränkt war, fehlt dieser Zusatz bei den neuen Versichertenpauschalen. Hier gilt es, die Regelung in den Allgemeinen Bestimmungen 4.1 zu berücksichtigen. Danach sind die Versichertenpauschalen beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Wie bisher sind also die neuen Versichertenpauschalen bei ausschließlich präventiver Inanspruchnahme nicht berechnungsfähig.

     

    Bei den fakultativen Leistungsinhalten der neuen Versichertenpauschalen gibt es nur eine Änderung:

     

    Fakultativer Inhalt der Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) ist „Betreuung, Behandlung und Gespräch bis zu 10 Minuten Dauer“, fakultativer Inhalt der Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010) „Betreuung und Behandlung bis zu 5 Minuten Dauer“. Diese Änderung ist bei der Abrechnung der neuen Gesprächsleistung Nr. 03230 (04230) neben der Versichertenpauschale relevant (lesen Sie dazu Seite 11).

     

    Im Übrigen sind die fakultativen Leistungsinhalte der Versichertenpauschalen unverändert geblieben.

    Quelle: Ausgabe 08 / 2013 | Seite 3 | ID 42231715