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·Fachbeitrag ·Hausarzt-EBM

Chronikerzuschlag: Achten Sie auf die Abrechnungsvoraussetzungen

| Nicht allen Ärzten ist bewusst, dass sich die Voraussetzungen zur Abrechnung des Chronikerzuschlags durch den neuen Hausarzt-EBM geändert haben. Die Bindung der Abrechnung des Chronikerzuschlags an die Voraussetzungen in § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V ist nämlich entfallen. Stattdessen gilt seit 1. Oktober 2013 eine neue „Chronikerdefinition“. |

Chroniker bleibt Chroniker

Das neue Kriterium „lebensverändernde Erkrankung“ entspricht im Wesentlichen der bis zum 30. September 2013 für die Abrechnung des Chronikerzuschlags nach Nr. 03212 relevanten Chronikerdefinition nach der G-BA-Richtlinie. Patienten, bei denen eine schwerwiegende chronische Krankheit festgestellt wurde, dürften also auch im Sinne der neuen Definition an einer lebensverändernden Erkrankung leiden.

 

  • Die „Chronikerdefinition“ seit 1. Oktober 2013

Die Gebührenordnungspositionen 03220 und 03221 (04220 und 04221) sind nur bei Patienten berechnungsfähig, die folgende Kriterien erfüllen:

 

  • Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung,
  • Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

 

Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben.

 

Wesentliche Änderung beim Kriterium „Dauerbehandlung“

Eine wesentliche Änderung gibt es aber bei dem unverändert erforderlichen Kriterium einer „Dauerbehandlung“: Nach der bis zum 30. September 2013 geltenden G-BA-Richtlinie konnte der Chronikerzuschlag nach EBM-Nr. 03212 dann berechnet werden, wenn der Versicherte wegen der schwerwiegenden chronischen Erkrankung wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde.

 

Dabei spielte es keine Rolle, ob die Behandlung des Versicherten in jedem Quartal in der Praxis des die Nr. 03212 abrechenden Hausarztes erfolgt ist oder nicht. Bei dem Kriterium „Ärztliche Behandlung seit wenigstens einem Jahr mindestens einmal pro Quartal“ zählten auch Quartale mit, in denen eine Behandlung in Krankenhäusern oder bei anderen Ärzten, beispielsweise Fachärzten stattgefunden hatte.

 

  • Beispiel

Im Quartal 3/2013 wurde der Versicherte im Rahmen der Nachsorge seiner onkologischen Erkrankung erstmals hausärztlich behandelt. In den Vorquartalen 4/2012 bis 2/2013 erfolgte die Behandlung bei Fachärzten (Hämato-/Onkologen) bzw. in Krankenhäusern.

 

Da die Erkrankung ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde, konnte der Hausarzt im Quartal 3/2013 bei Vorliegen der sonstigen Abrechnungsvoraussetzungen (ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt [APK] und mindestens ein weiterer APK) den Chronikerzuschlag nach der Nr. 03212 berechnen.

 

Seit dem 1. Oktober 2013 gilt für die Abrechnung der Chronikerzuschläge nach den Nrn. 03220 und 03221 jedoch eine andere, neue Definition des Kriteriums der „Dauerbehandlung“: 

 

Im Gegensatz zur früheren Chroniker-Regelung nach der G-BA-Richtlinie muss jetzt der Versicherte innerhalb der letzten vier Quartale (das aktuelle Abrechnungsquartal zählt mit!) in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis behandelt worden sein. Eine Ausnahme gilt nur im Falle eines Hausarztwechsels. Dann zählen auch die Quartale, in denen der Versicherte von seinem früheren Hausarzt behandelt wurde, mit.

 

Auf das obige Beispiel übertragen bedeutet dies, dass bei einer Fortsetzung der hausärztlichen Behandlung im Quartal 4/2013 der Chronikerzuschlag in diesem Quartal nicht berechnungsfähig ist. Der Versicherte wurde innerhalb der letzten vier Quartale nämlich nur in zwei Quartalen wegen der chronischen (lebensverändernden) Erkrankung in dieser Praxis behandelt. Der Chronikerzuschlag kann daher bei einer Fortsetzung der hausärztlichen Behandlung erst im Quartal 1/2014 abgerechnet werden.

 

MERKE | Dem Vernehmen nach prüfen einige KVen bei der Abrechnung der Chronikerzuschläge, ob der Versicherte in den Vorquartalen auch entsprechend häufig in der abrechnenden Praxis ärztlich behandelt wurde. Wenn bei dieser Prüfung festgestellt wird, dass in relevanten Quartalen keine drei APK, davon zwei persönliche APK, abgerechnet wurden, erfolgt eine sachlich-rechnerische Berichtigung bzw. eine Aufforderung zur Stellungnahme.

 

Auch in den KVen, die eine solche Prüfung (noch) nicht vornehmen, müssen Sie damit rechnen, dass - mit entsprechendem Zeitverzug - eine Überprüfung durch die Krankenkassen erfolgt. Sie sollten daher bei der Abrechnung der neuen Chronikerpauschalen unbedingt darauf achten, dass in den entsprechenden Vorquartalen die erforderlichen APK abgerechnet wurden.

 

Quelle: Ausgabe 02 / 2014 | Seite 4 | ID 42495935