· Facharztvermittlung
EBM-Nr. 03008 bzw. 04008 – So rechnen Sie die Vermittlung von Facharztterminen ab
Durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz wird ab dem 01.01.2027 die Vermittlung von dringenden Facharztterminen durch Hausärzte bzw. durch Kinder- und Jugendärzte nicht mehr vergütet. Der Bewertungsausschuss hat daher die Nrn. 03008 (Hausärzte) bzw. 04008 (Kinderärzte) mit Wirkung zum 01.01.2027 aus dem EBM gestrichen.
Welche Abrechnungsvoraussetzungen gelten?
Die Nrn. 03008 bzw. 04008 sind für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt berechnungsfähig. Bagatellerkrankungen, planbare Untersuchungen bzw. Vorsorgeuntersuchungen fallen nicht darunter.
MERKE — Ob die Behandlung bei dem Facharzt dringend erforderlich ist, entscheidet der Haus- bzw. Kinder- und Jugendarzt, nicht der Patient und auch nicht der für die Behandlung vorgesehene Facharzt! |
Welche Fristen sind zu beachten?
Die Nrn. 03008 bzw. 04008 können berechnet werden, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
- Die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt
oder
- die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt und
- eine Terminvermittlung durch die TSS der KVen oder
- eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) war aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar.
Falls die Facharztbehandlung erst ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt, ist auf dem Abrechnungsschein zusätzlich eine medizinische Begründung anzugeben (mögliche Begründungsbeispiele für Vermittlungsfälle ab dem 24. Tag finden Sie in dem Beitrag in AAA 03/2023, Seite 3). Eine Dokumentation der medizinischen Besonderheit im Einzelfall in der Patientenakte wird allgemein bereits ab dem 5. Tag empfohlen.
Wie häufig kann Nr. 03008 bzw. 04008 abgerechnet werden?
Bei der Abrechnung der Nrn. 03008 bzw. 04008 sind mit Blick auf die Häufigkeit zwei Beschränkungen zu beachten:
- Nach § 9 Abs. 1a der Abrechnungsprüfungsrichtlinie ist eine Abrechnungsauffälligkeit zu vermuten, wenn der Anteil der Fälle mit Abrechnung der EBM-Nr. 03008 bzw. 04008 über 15 Prozent liegt. Bei Überschreiten dieser Grenze müssen Sie mit einer Prüfung durch die KV rechnen.
- Die Nrn. 03008 bzw. 04008 sind zudem nur einmal je Facharztgruppe, an die überwiesen wird, berechnungsfähig. Wird also der Patient beispielsweise zu einem Kardiologen und einem Urologen überwiesen, so kann die EBM-Nr. 03008 auch zweimal abgerechnet werden.
Ist die Abrechnung auch bei Überweisung an spezialisierte Haus- bzw. Kinderarztpraxen zulässig?
Die Abrechnung der Nrn. 03008 bzw. 04008 ist beschränkt auf an der fachärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsärzte. Somit kann für eine Terminvermittlung an eine hausärztlich zugelassene diabetologische oder onkologische Schwerpunktpraxis nicht abgerechnet werden.
Anders verhält es sich im kinderärztlichen Bereich: Die Nrn. 03008 bzw. 04008 können auch für die Vermittlung an einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung abgerechnet werden. Dies deshalb, weil diese Kinderärzte auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen.
Wie muss die Terminvermittlung erfolgen?
Die Vermittlung eines dringenden Facharzttermins erfordert ein aktives Tätigwerden des Haus- bzw. Kinderarztes. Es reicht nicht aus, den Patienten an etwaige offene Sprechstunden eines Facharztes zu verweisen. Es muss für den Patienten direkt ein konkreter Termin für die Behandlung beim Facharzt vereinbart werden!
PRAXISTIPPS — Die Terminvermittlung kann telefonisch oder auch digital, beispielsweise über den eTerminservice, erfolgen. Die Vermittlung selbst kann vollständig an das Praxispersonal delegiert werden.
In der Abrechnung ist im KVDT-Feld 5003 die Betriebsstättennummer (BSNR) der fachärztlichen Praxis anzugeben, an die der Patient vermittelt wurde. Bei einer Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Tag nach der Behandlung ist eine medizinische Begründung im KVDT-Feld 5009 anzugeben.
Auf dem Überweisungsschein für den Patienten selbst ist keine spezielle Kennzeichnung erforderlich. |
Was passiert, wenn der Patient den vermittelten Facharzttermin nicht wahrnimmt?
Die Abrechnung und die Vergütung für die Terminvermittlung sind nicht davon abhängig, ob der Patient den vereinbarten Termin auch tatsächlich wahrnimmt oder nicht. Der Vergütungsanspruch entsteht bereits mit der Terminvermittlung selbst.
