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·Fachbeitrag ·Das RLV ist tot - Es lebe das RLV!

Die Zukunft der Honorarverteilung und des EBM nach dem Versorgungsstrukturgesetz

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de 

| Über die wichtigsten Neuerungen durch das zum 1. Januar 2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz (VStG) haben wir bereits in Ausgabe 1/2012 von AAA berichtet. Mit Inkrafttreten des Gesetzes hat der Gesetzgeber auch die Vorgaben für die Honorarverteilung in weiten Teilen neu geordnet. Die folgende Übersicht zeigt, was Sie im laufenden und im kommenden Jahr erwartet. |

EBM-Änderungen

Aufgrund einer Novelle des Infektionsschutzgesetzes werden mit Wirkung zum 1. April 2012 Leistungen zur Diagnostik und Behandlung von MRSA-Patienten neu in den EBM aufgenommen. Lesen Sie dazu ausführlich den Beitrag auf den Seiten 5 bis 9. Das VStG verpflichtet den Bewertungsausschuss darüber hinaus, bis 31. Oktober 2012 zu prüfen, in welchem Umfang telemedizinische Leistungen erbracht werden können, und bis 31. März 2013 den EBM gegebenenfalls entsprechend anzupassen.

 

Zudem hat der Gesetzgeber den Pauschalierungsgrad des EBM im hausärztlichen Bereich abgeschwächt. Die erst zum 1. Januar 2008 eingeführte Verpflichtung zur Bildung von Versicherten- und Grundpauschalen wird in eine Soll-Vorgabe umgewandelt. Besonders förderungswürdige Leistungen, insbesondere Gesprächsleistungen und die zukünftigen telemedizinischen Leistungen, dürfen nicht mehr in der Pauschale enthalten sein, sondern müssen zwingend als Leistungskomplexe oder Einzelleistungen abgebildet werden. Ferner sollen die Versicherten- und Grundpauschalen differenziert werden nach „neuen“ und „bereits in der Praxis behandelten“ Patienten sowie dem Schweregrad der Erkrankung. Damit sollen die Inanspruchnahme und der Behandlungsbedarf entsprechend der Morbidität besser als bisher in der Abrechnung abgebildet werden. Mit entsprechenden EBM-Änderungen ist jedoch nach Einschätzung der KBV in diesem Jahr nicht zu rechnen. AAA hält Sie auf dem Laufenden!

 

Die erst 2011 eingeführte Verpflichtung, Ausgabenobergrenzen für die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu zahlenden Leistungen zu vereinbaren, wurde aufgehoben. Damit werden ab 2012 ambulante Operationen einschließlich deren Begleitleistungen (Anästhesien, postoperative Überwachung und Behandlung, strahlentherapeutische Leistungen etc.) wieder von den Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung vergütet.

Höhe der Gesamtvergütung

Für die Bestimmung des von den Krankenkassen an die KV zu zahlenden Betrags - der sogenannten Gesamtvergütung - bleibt es 2012 beim Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5048 Cent. Der in Punkten auszudrückende Behandlungsbedarf wird gegenüber 2011 um 1,25 Prozent angehoben. Aus der Multiplikation von Orientierungspunktwert und Behandlungsbedarf entsteht die Gesamtvergütung. Eine Anpassung an die Morbiditätsentwicklung findet nicht statt. Die von einigen KVen für 2012 geforderte „asymetrische Verteilung“ der Honorarsteigerung wurde vom Gesetzgeber nicht übernommen.

 

Für das Jahr 2013 ist der Orientierungspunktwert vom Bewertungsausschuss bis zum 31. August 2012 neu festzulegen. Die KVen erhalten dann auch die Möglichkeit, mit den Krankenkassen für förderungswürdige Leistungen und in unterversorgten Planungsbereichen Zuschläge auf den Orientierungspunktwert zu vereinbaren. Die bisherigen verbindlichen Vorgaben durch den Bewertungsausschuss entfallen. Grundlage der Verhandlungen ist eine vom Bewertungsausschuss errechnete Veränderungsrate zur Entwicklung der Morbidität und Demographie im jeweiligen KV-Bezirk. Dabei handelt es sich allerdings nur um eine Empfehlung, von der die Vertragspartner - nach oben oder auch nach unten - abweichen können.

 

Das angesichts bundesweit sehr unterschiedlicher Gesamtvergütungen erst Anfang 2011 vom Gesetzgeber postulierte Ziel einer Konvergenz der Kassenhonorare ist wieder aus dem Gesetz gestrichen worden. Es wird also auf absehbare Zeit bei den zum Teil ganz erheblichen Vergütungsunterschieden zwischen den einzelnen KVen bleiben.

Verteilung der Gesamtvergütung

Mit dem VStG kehrt der Gesetzgeber zu dem bereits vor 2009 bestehenden System regionaler Honorarverteilung zurück. Dazu wurde zum einen die Zuständigkeit für die Gestaltung der Honorarverteilung geändert. Zukünftig werden allein die KVen die Honorarverteilungsmaßstäbe festlegen. Die bislang zwingend notwendige Zustimmung der Krankenkassen entfällt. Zwar muss den Krankenkassen weiterhin die Möglichkeit zur Stellungnahme gegeben werden. Die KV kann sich aber über geäußerte Bedenken hinwegsetzen. Allein die Änderung der Zuständigkeit führt zu deutlich größerer Flexibilität und Gestaltungsmöglichkeit auf KV-Ebene.

 

Seit dem Jahr 2004 war die Honorarverteilung nach Maßgabe von Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zentralisierte der Gesetzgeber die Honorarverteilung ab 2009 weiter, indem er dem Bewertungsausschuss zahlreiche Befugnisse zur Festsetzung bundesweiter Berechnungsvorgaben an die Hand gab (Stichwort: RLV und QZV). In der Folge wuchs der Verwaltungsaufwand bei der Honorarverteilung stark an. Ab dem Jahr 2009 musste die KV nicht nur für jedes Quartal einen Honorarbescheid erlassen, sondern zudem vor Beginn eines jeden Quartals jeder Praxis ein individuelles Regelleistungsvolumen zuweisen. Eine Flut von Widersprüchen und Antragsverfahren war die Folge. Das gesetzgeberische Ziel einer Kalkulationssicherheit wurde ad absurdum geführt.

 

Der Gesetzgeber hat nun die Reißleine gezogen und indirekt anerkannt, dass die zentralistische Festlegung von einheitlichen Vergütungsbedingungen für alle KV-Bezirke nicht realisierbar ist. Zukünftig gibt § 87a SGB V nur noch wenige verpflichtende gesetzliche Kriterien für die Gestaltung der Honorarverteilung vor:

 

  • Auf Bundesebene - und damit für alle KVen verbindlich - wird es lediglich noch Vorgaben für den Rechenweg der Trennung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung, für die Berechnung des Mindestpunktwertes für antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen und für die Bereinigung von Selektivverträgen geben.

 

  • Außerdem soll ein Verteilungsmaßstab verhindern, dass ein Vertragsarzt seinen Leistungsumfang über seinen Versorgungsauftrag hinaus übermäßig ausdehnt. Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung dürfen jedoch nicht in Gebieten angewendet werden, in denen eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder in denen zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht. Für diese Gebiete kann ein paritätisch von KV und Kassen finanzierter Strukturfonds eingerichtet werden. Schließlich muss der Verteilungsmaßstab der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung tragen. Die KBV hat dazu, zur Mengensteuerung und zur Trennung der Gesamtvergütung in einen Haus- und einen Facharzttopf, verbindliche Vorgaben aufzustellen. Weitere Vorgaben kann sie festsetzen, soweit dies sachgerecht ist oder von den KVen als notwendig erachtet wird. Ausdrücklich vorgesehen ist die Möglichkeit der KV, für anerkannte Praxisnetze eigene Honorarkontingente auszuweisen - wobei die Vorgaben der Anerkennung von der KBV noch aufzustellen sind.

 

Interessant ist, dass mit dem VStG eine gesetzliche Vorschrift entfernt wurde, die sich seit 1955 im Gesetz befand. Danach musste die Gesamtvergütung nach Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes verteilt werden. Mit der Streichung dieser beiden Kriterien ist es zukünftig möglich, ein nur an die Art der Erkrankung gekoppeltes Vergütungssystem einzuführen, also eine Pauschale pro Krankheit. Denkbar wäre sogar, jedem Vertragsarzt pro Quartal ein festes Pauschalhonorar auszuzahlen - unabhängig von der Menge der erbrachten Leistungen. Während Honorarverteilungsmaßstäbe mit „Angestelltengehältern“ wohl Theorie bleiben werden, könnten Verteilungsregeln nach Maßgabe von arztbezogenen historischen Leistungsmengen (sogenannte „Individualbudgets“) oder nach fachgruppenbezogenen Praxisbudgets erfolgen. Es können Systeme mit Punktwertabstaffelungen, Fallwertabstaffelungen oder Fallzahlbegrenzungen eingeführt werden. Möglich ist aber auch, dass eine KV die bis Ende 2011 im Gesetz vorgesehene RLV-Systematik in eigenes Satzungsrecht überführt und weiter anwendet.

 

FAZIT |  Für den Vertragsarzt bedeutet die mit dem VStG neu ausgerichtete Honorarverteilung eine erhebliche Planungsunsicherheit. Derzeit lässt sich noch nicht konkret absehen, welche Vorgaben die KBV festlegen, welchen Spielraum sie belassen und wie dieser Spielraum von den einzelnen KVen ausgefüllt werden wird. Demzufolge sieht das VStG eine vorläufige Weitergeltung des bis Ende 2011 geltenden Regelleistungsvolumens vor, bis die KV eine neue Honorarverteilung beschlossen hat. Ein Ende dieser Übergangsfrist enthält das Gesetz nicht. Spätestens ab dem 3. Quartal 2012 dürften sich die Honorarverteilungsregelungen in den KV-Bezirken aber wieder deutlich unterscheiden.

Quelle: Ausgabe 02 / 2012 | Seite 2 | ID 31388940