24.07.2015 · Fachbeitrag · Abrechnungsprüfung

Massenregress in der KV Nordrhein

| Ein Schock für (fast) alle Hausärzte der KV Nordrhein: Per Bescheid, zugestellt Anfang Juli 2015, werden 60 Prozent des Honorars, das in den Quartalen 01/2011 bis 03/2013 für die Abrechnung der EBM-Nr. 03212 vergütet wurde, von der KV zurückgefordert - Beträge von zum Teil mehr als 20.000 Euro! |

Die Sachlage

Vom 1. Quartal 2008 bis zum 3. Quartal 2013 war der damalige Chronikerzuschlag 03212 nur bei Versicherten berechnungsfähig, die die Kriterien des § 2, Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Definition einer chronischen Erkrankung erfüllten. Hiernach galt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, „wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal behandelt wurde (Dauerbehandlung)“ und eines von drei näher definierten Merkmalen vorhanden war (u.a. eine kontinuierliche medizinische Versorgung). Auslöser für den Massenregress ist die Frage, was unter einer Dauerbehandlung zu verstehen ist: Die Verwendung der Vergangenheitsform „behandelt wurde“ wird - auch von den KVen - dahingehend ausgelegt, dass die Dauerbehandlung nicht unbedingt in den direkt der Abrechnung vorangehenden Quartalen stattgefunden haben musste. Die Krankenkassen vertreten dagegen die Auffassung, dass die Dauerbehandlung über vier Quartale (das aktuelle zählt mit) in den direkt der Abrechnung der 03212 vorangegangenen Quartalen erfolgt sein musste. Die die 03212 abrechnenden Ärzte hätten gegebenenfalls durch Befragen feststellen können, ob eine Dauerbehandlung vorlag, wenn zum Beispiel ein Patient zuvor anderweitig in Behandlung war. Dabei zählen auch ärztliche Behandlungen in Kliniken, Reha-Einrichtungen, bei Kuren und auch im Ausland mit.

• Beispiel

Im 3. Quartal 2013 kam ein Patient erstmalig in eine Hausarztpraxis. Im 2. Quartal 2013 war er zur Kur, im 1. Quartal 2013 in einer Reha und im 4. Quartal 2012 wurde er stationär behandelt. Die 03212 war im 3. Quartal 2013 demnach berechnungsfähig.