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03.12.2009 |Wirtschaftlichkeitsprüfung

Richtgrößenprüfung: Verordnungsdaten als Argumentationshilfe nutzen

von Rechtsanwalt Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

Überschreitet der Arzt in bestimmter Höhe die für seine Fachgruppe festgesetzte Richtgröße für Verordnungen von Arznei- oder Heilmitteln, wird gegen ihn durch die Prüfgremien ein sogenanntes Richtgrößenprüfungsverfahren eingeleitet. Der Arzt muss dann die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen gegenüber den Prüfgremien darlegen. Argumentativer Angriffspunkt für den Arzt gegen einen Regress ist dabei regelmäßig die Datenlage. 

 

Erhebt der Arzt begründete Einwendungen gegen die von den Prüfgremien verwendeten Verordnungsdaten, bestanden nach bisheriger Praxis und Rechtsprechung für ihn gute Chancen, zumindest einen Teil des Regresses bereits mit rein formalen Argumenten zu Fall zu bringen. Nach aktuellen Tendenzen in Praxis und Rechtsprechung werden die Hürden für den Arzt nunmehr jedoch höher gesetzt. 

Vorgaben der Gerichte zum Umgang mit Verordnungsdaten

Mit Urteil vom 6. Mai 2009 hat das Bundessozialgericht (Az: B 6 KA 17/08 R) konkretisiert, was der Arzt zur Datenlage vortragen muss und welche Ermittlungspflichten sich daraus für die Prüfgremien ergeben. Zunächst wird dabei davon ausgegangen, dass die von den Krankenkassen gelieferten Verordnungsdaten zutreffend sind. Wenn der Arzt substanziierte Zweifel an den elektronisch ermittelten Verordnungsdaten darlegt, müssen die Prüfgremien die erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien heranziehen.  

 

Wie sind substanziierte Zweifel darzulegen?

Die vom Arzt vorzutragenden Zweifel müssen sich dabei nur auf einzelne Verordnungen beziehen. Diese muss der Arzt jedoch konkret und im Detail begründen. Fehlerhaft zugerechnete Verordnungsdaten sind von den Prüfgremien bei der Festsetzung des Regresses in Abzug zu bringen. Wenn die Datenfehler mindestens 5 Prozent der gesamten Verordnungskosten ausmachen, ist der Anscheinsbeweis der Richtigkeit der verwendeten Verordnungsdaten insgesamt erschüttert. Dann müssen die Prüfgremien sämtliche Verordnungsblätter ermitteln. Gelingt dies nicht, ist ein entsprechender Sicherheitsabschlag von dem gegebenenfalls festzusetzenden Regress vorzunehmen. 

 

Bisher war es oftmals ausreichend, die Prüfgremien auf unplausible Verordnungsdaten schlicht hinzuweisen, nachdem eine entsprechende Auswertung der Daten bei der zuständigen KV eingeholt wurde. Ansatzpunkte für eine unplausible Datenlage sind zum Beispiel  

 

  • auffällig viele Verordnungsdaten am Monatsanfang oder Monatsende,
  • Daten mit „00.“ oder einem fiktiven Datum oder
  • Verordnungen am Wochenende, obwohl der Arzt keinen Notdienst geleistet hat.

 

Solche Datenfehler werden jedoch nunmehr zunehmend von den Prüfgremien als unschädlich erachtet und trotzdem Regresse festgesetzt. Zur Begründung verweisen die Prüfgremien zum Beispiel auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Dezember 2008 (Az: L 3 KA 80/08 ER), wonach den Arzt bei vermehrt vorkommenden Verordnungsdaten zum Monatsletzten eine konkrete Darlegungslast trifft und er diese im Detail mit seiner Praxis-EDV abgleichen muss. Auch erachtet das Gericht es als unschädlich, wenn konkrete Medikamentenangaben in Verordnungsdaten fehlen und nur die Pharmazentralnummern vorliegen. 

Vorgehen des Arztes in Regressverfahren

Für die taktische Vorgehensweise in einem Regressverfahren im Rahmen der Richtgrößenprüfung bedeutet dies, dass sich der Arzt in seiner Argumentation gegenüber den Prüfgremien nicht auf den generellen Hinweis auf unplausible Verordnungsdaten nach Auswertung durch die KV beschränken sollte. Zwar ist es im Rahmen des Rechtsstreits mit den Prüfgremien nach wie vor hilfreich, eine Auswertung der Verordnungsdaten durch die KV vornehmen zu lassen. Darüber hinaus kann jedoch im Einzelfall ein Abgleich im Detail mit der Praxis-EDV erforderlich werden.  

 

Praxisbesonderheiten darlegen

Außerdem sollten in jedem Fall unabhängig von der Datenlage Praxisbesonderheiten detailliert dargelegt werden. In diesem Zusammenhang ist auf Statistiken über die am häufigsten verschlüsselten Diagnosen hinzuweisen, die unter anderem von der KV Nordrhein und vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung erstellt wurden. Der prozentuale Vergleich mit dem Anteil der beim jeweiligen Arzt vorkommenden Diagnosen kann für die Darlegung von Praxisbesonderheiten hilfreich sein. 

 

Alle entlastenden Tatsachen im Widerspruchsverfahren beibringen

Nach ständiger Rechtsprechung müssen entlastende Tatsachen für den Arzt im Widerspruchsverfahren vorgetragen werden. Im nachfolgenden Gerichtsverfahren ist der Arzt gegebenenfalls mit neuen Verteidigungsmitteln ausgeschlossen. Es ist daher anzuraten, spätestens im Widerspruchsverfahren eine Rechtsberatung in Anspruch zu nehmen. 

 

Quelle: Ausgabe 12 / 2009 | Seite 14 | ID 131973