logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen
Wirtschaftlichkeitsprüfung
Praxisgemeinschaften: Umgehen Sie die Fallstricke bei Plausibilitätsprüfungen
von Rechtsanwalt Rudolf J. Gläser, Sozietät Hammer & Partner, Bremen
Zwischen einer Praxisgemeinschaft und einer Gemeinschaftspraxis bestehen einige grundsätzliche Unterschiede. Von der Beurteilung, ob die Berufsausübung der Partner gemeinschaftlich erfolgt (= Merkmal der Gemeinschaftspraxis) oder ob nur bestimmte Ressourcen wie Personal und Geräte gemeinsam genutzt werden (= Merkmal der Praxisgemeinschaft) hängt letztlich ab, wie Prüfgremien im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen vorgehen. Welche Fallstricke sich hier bei Praxisgemeinschaften auftun und wie diese zu umgehen sind, wird nachfolgend dargestellt.
Abgrenzung zwischen Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft
Praxisgemeinschaften haben gegenüber Gemeinschaftspraxen den Nachteil, dass es keinen Zuschlag zur Ordinationsgebühr gibt. Da dieser Zuschlag nach den Bestimmungen des künftigen EBM erhöht werden soll, könnte dies bei der Grundsatzentscheidung, ob als Kooperationsform die Gemeinschaftspraxis und nicht die Praxisgemeinschaft gewählt wird, künftig wieder eine größere Rolle spielen. Demgegenüber haben Praxisgemeinschaften den nicht zu unterschätzenden Vorteil, dass patientenzahlbezogene Budgets für jeden Arzt einer Praxisgemeinschaft zur Verfügung stehen - was im Übrigen nicht nur bei den ärztlichen Honoraren, sondern auch bei Richtgrößenprüfungen im Rahmen der Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen eine erhebliche Rolle spielen kann.
Bei solch pragmatischen Erwägungen wird allerdings ein wesentlicher Unterschied zwischen diesen beiden Formen einer Zusammenarbeit verkannt - nämlich derjenige, dass § 33 Abs. 2 SGB V sowieso nur die Gemeinschaftspraxis als zulässige Form der gemeinsamen Berufsausübung kennt (abgesehen von der bislang noch nicht praktisch relevant gewordenen neuen Kooperationsform des Medizinischen Versorgungszentrums). Zulassungsrechtlich bedeutet dies, dass die Kooperation von Ärzten im Rahmen einer Praxisgemeinschaft nach der Definition der Zulassungsverordnung Ärzte keine gemeinschaftliche Berufsausübung darstellen soll, was von erheblicher Bedeutung für die Ausgestaltung von Praxisgemeinschaften ist.
Gemäß § 33 Abs. 1 der Zulassungsverordnung Ärzte ist zwar die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte zulässig. Dies stellt aber gerade keine "gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit" dar. Die Abgrenzungen sind schwierig, was vor allem daran liegt, dass es kaum Praxisgemeinschaften gibt, die sich ausschließlich auf eine begrenzte gemeinsame Nutzung von Praxisräumlichkeiten und/oder Praxisinventar und/oder Personal beschränken. Vielmehr werden in aller Regel Praxisgemeinschaften über die Nutzung gemeinschaftlicher Ressourcen hinaus gerade auch deshalb gegründet, um noch weitere Synergieeffekte nutzbar zu machen, auch wenn der Abschluss von Behandlungsverträgen und dementsprechend die Verantwortung für die Behandlungsführung jeweils ausschließlich bei dem einzelne Arzt liegen.
Letzteres ist das maßgebliche Kriterium zur Abgrenzung der für eine Gemeinschaftspraxis typischen Verhältnisse einerseits und den in einer Praxisgemeinschaft geltenden Verhältnissen andererseits. Eine "gemeinschaftliche Berufsausübung" lässt sich somit nicht daran festmachen, ob eine Praxis oder ein Zusammenschluss von Praxen gemeinschaftlich geführt werden, sondern daran, ob gegenüber dem Patienten eine persönlich individualisierte oder aber eine gemeinschaftliche Verantwortung und Haftung übernommen wird.
"Aufgreifkriterien" für Plausibilitätskontrollen
Die Plausibilitätskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) stoßen sich in Prüfverfahren regelmäßig daran, dass bei fachgebiets- und versorgungsgebietsidentischen Praxen in Praxisgemeinschaften mehr als 20 Prozent und bei fachgebiets- oder versorgungsgebietsverschiedenen Praxen mehr als 30 Prozent identische Patienten im Quartal behandelt werden. Werden diese so genannten "Aufgreifkriterien" überschritten (die von KV zu KV geringfügig verschieden sind), kommt es zu so genannten Plausibilitätskontrollen.
Verhaltenstipps für Plausibilitätsverfahren
Diese Verfahren fangen nicht selten mit scheinbar harmlosen Fragen an und hören mit fatalen Konsequenzen für die Existenz der betroffenen Praxen auf. Deshalb gilt es, bei derartigen Plausibilitätsprüfungen von Anfang an - das heißt vor der ersten Äußerung zur Sache - einen erfahrenen Rechtsanwalt hinzuzuziehen. Nicht wenige Praxisinhaber haben sich in derartigen Verfahren "um Kopf und Kragen" geredet.
Grundsätzlich sollte keine Äußerung zur Sache ohne vorherige Akteneinsicht eingegeben werden. Wenigen Praxisinhabern ist bewusst, dass die Bezirksstellen der KVen über Informationen verfügen, die von erheblicher Bedeutung sind. So verfügen diese beispielsweise über detaillierte Angaben zu jedem einzelnen Patienten, wann die Versichertenkarte von welchem der beteiligten Praxisinhaber eingelesen wurde und wann und mit welcher Indikationsstellung von den jeweiligen Praxisinhabern die Behandlungen aufgenommen wurden. Selbstverständlich werden auch Statistiken über Vertretungszeiten, Notfälle und wechselseitige Überweisungen geführt. Diese Statistiken erstrecken sich im Übrigen nicht nur auf angemeldete Praxisgemeinschaften, sondern auch auf fachgebietsgleiche Praxen in unmittelbarer räumlicher Nähe.
Trotz des erschöpfenden statistischen Zahlenmaterials stimmen jedoch in nicht wenigen Fällen die von den Bezirksstellen ermittelten Überschneidungszahlen nicht mit den wirklichen Verhältnissen überein, das heißt sie sind in einer Reihe von Fällen zu hoch berechnet. Unter Umständen lässt sich bei einer sorgfältigen Nachberechnung belegen, dass die tatsächlichen Überschneidungszahlen unter den Aufgreifkriterien liegen. Gelingt dieser Nachweis, so ist die anfänglich scheinbar implausible Abrechnung letztlich doch plausibel.
Auch bei Überschreitungen der genannten prozentualen Anteile ist das Abrechnungsverhalten von Praxisgemeinschaften jedoch nicht zu beanstanden, wenn dies durch Vertretungszeiten, Notfälle oder fachliche Besonderheiten der jeweiligen Praxen - durchaus auch bei fachgebietsgleichen Praxen - plausibel gemacht werden kann. So kann beispielsweise in einer allgemeinärztlichen Praxisgemeinschaft ein Partner einen mehr psychosomatischen Schwerpunkt und der andere besondere Kenntnisse im Rahmen der Diabetologie oder der Gastroenterologie haben, so dass die relativ hohe Zahl von gleichen Patienten plausibel ist.
Entscheidend ist, den Prüfgremien zu verdeutlichen, dass jeder Praxispartner den Behandlungsauftrag eines Patienten in der Erwartung annimmt, diesen grundsätzlich auch persönlich zu Ende zu führen. Ausgenommen bleiben selbstverständlich Vertretungs- und Überweisungsfälle, wo andere Kollegen über besondere Kenntnisse betreffend den jeweiligen Behandlungsfall verfügen. Dass dies oft auch der Partner der Praxisgemeinschaft sein wird, ist auch einer Plausibilitätskommission zu vermitteln - selbstverständlich unter Gewährleistung der freien Arztwahl des Patienten.
Vorsicht ist allerdings bei sehr unterschiedlichen Sprechstundenzeiten der Partner geboten, da dies den Eindruck erwecken kann, dass hier Patienten dazu veranlasst werden sollen, auch den jeweils anderen Partner zu konsultieren. Leichte zeitliche Verschiebungen von wenigen Stunden bei grundsätzlich beidseitiger Gewährleistung der üblichen Praxiszeiten sind allerdings unkritisch; ebenso wenig wechselseitig wahrgenommene Sondersprechstunden, beispielsweise Samstags vormittags oder mittwochs nachmittags. Auch hierbei sollte allerdings darauf geachtet werden, dass willkürlich veranlasste Terminvereinbarungen beim jeweils anderen Partner einer Praxisgemeinschaft vermieden werden.
Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 05/2004, Seite 11
Quelle: Ausgabe 05 / 2004 | Seite 11 | ID 100287