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01.09.2009 |RLV 2009

Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Die neuen, seit Anfang 2009 bundesweit geltenden Regelleistungsvolumina (RLV) haben in vielen Kassenärztlichen Vereinigungen eine völlig neue Vergütungssystematik eingeführt. Die seit eh und je bestehenden KV-spezifischen Unterschiede in der Honorarverteilung sind damit zu einem Gutteil beseitigt worden. Das gilt allerdings nur für die prinzipielle Systematik. Ganz erhebliche Unterschiede gibt es im Detail, insbesondere im Arztgruppen-Fallwert. Während zum Beispiel der Allgemeinmediziner in Westfalen-Lippe im ersten Quartal 2009 mit 32 Euro auskommen musste, standen dem Allgemeinmediziner in Niedersachsen 44 Euro zur Verfügung. Aber auch innerhalb einer KV schwanken die Fallwerte von Quartal zu Quartal. Die erheblichen Unterschiede werfen die Frage nach den Kontrollmöglichkeiten auf.  

 

Insbesondere Fallwerte unter 35 Euro, mit denen noch nicht einmal die Versichertenpauschale finanziert werden kann, lassen Zweifel an der richtigen Berechnung aufkommen. Die gesetzlich vorgesehenen RLV-Mitteilungen der KVen enthalten meist nicht mehr als die bloße Angabe des Fallwerts. Wie er berechnet wurde, ist den Mitteilungen nicht zu entnehmen. Sie sollten also bei Ihrer KV auf eine Offenlegung der Berechnungsgrundlagen drängen.  

Ihre Argumente für eine Offenlegung der Berechnung

Nach § 35 Abs. 1 SGB X muss ein schriftlicher Bescheid mit einer Begründung versehen werden. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Vorschrift trägt dem rechtsstaatlichen Grundsatz Rechnung, wonach der Bürger Anspruch auf Kenntnis der Gründe hat, weil er nur dann seine Rechte sachgemäß verteidigen kann (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 9.3.1994, Az: 6 RKa 18/92). Wer sich also gegen die Höhe des Fallwerts wendet, kann dies nur sachgerecht tun, wenn er seine Berechnung kennt.  

 

Die Begründungsanforderungen sind allerdings von Fall zu Fall verschieden und richten sich nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebietes und nach den Umständen des Einzelfalles (BSG a.a.O.). Jedenfalls wenn - wie hier im hochsensiblen Bereich der Vergütung - Grundrechtsbeeinträchtigungen von gewisser Intensität im Raume stehen, muss die Behörde Annahmen und Wertungen, die bei ihrer Entscheidung leitend gewesen sind, offenlegen. Das gilt insbesondere dann, wenn ein Bescheid Zahlen verwendet, deren Herleitung dem Bescheid nicht zu entnehmen ist. 

 

In der bisherigen Spruchpraxis der Sozialgerichte ist allerdings darauf verwiesen worden, dass sich die Bescheide der KV an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Leistungs- und Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist und zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Die Verwaltung bzw. KV brauche deshalb Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht (nochmals) ausführlich darzulegen.  

 

Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reiche vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus den Honorarverteilungsregeln ergibt (BSG, Urteil vom 9.12.2004, Az: B 6 KA 40/03 R). Diese Rechtsprechung hat die allseits beklagte Unverständlichkeit von Honorarbescheiden stets für rechtmäßig erachtet. 

 

Diese zu Honorarbescheiden ergangene Rechtsprechung ist jedoch auf die Bescheide, mit denen das RLV mitgeteilt wird, nicht ohne Weiteres übertragbar. Es kann keine Rede davon sein, dass den Ärzten die tatsächlichen Grundlagen der Fallwertberechnung bekannt sind. Bekannt ist allein der abstrakte Rechenvorgang. Er ist den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses zu entnehmen (Anlage 2 zum Beschlussteil F der Beschlüsse zum RLV). Die zur Berechnung des Fallwerts herangezogenen Zahlen lassen sich indes weder daraus noch sonst aus einer gesetzlichen Vorschrift oder einer Veröffentlichung der KV ablesen. Vielmehr ergibt sich der Fallwert allein aus einem für den Bescheidempfänger völlig im Verborgenen stattfindenden Rechenvorgang. Für die Überprüfung der RLV-Höhe und damit für einen ausreichenden Rechtsschutz ist es aber ganz entscheidend, ob der zur RLV-Berechnung herangezogene Faktor „Fallwert“ seinerseits korrekt berechnet ist.  

 

Ein Mehraufwand entsteht der KV bei der Darlegung der Berechnungsweise des Fallwertes kaum. Sie muss diese Berechnung ohnehin offenlegen, nämlich gegenüber den Krankenkassen.  

Ihr Vorgehen für eine Offenlegung der Berechnung

Wenn Sie Zweifel an der richtigen Berechnung des Fachgruppenfallwerts hegen, legen Sie gegen den RLV-Zuweisungsbescheid Widerspruch ein und berufen Sie sich auf einen Verstoß gegen das Begründungserfordernis des § 35 SGB X. Fordern Sie die KV auf, Ihnen die Euro-Beträge zu den im RLV-Beschluss (dort Teil F, Anlage 2) genannten Berechnungsfaktoren mitzuteilen. Hinsichtlich der im Einzelnen anzugebenden Daten verweisen Sie am besten auf Teil B des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009. Verlangen Sie von Ihrer KV Kopien der in der Anlage zum vorgenannten Beschluss vorgeschriebenen Tabellen 1, 2A und 3. 

Quelle: Ausgabe 09 / 2009 | Seite 7 | ID 129719