01.05.2006 | Richtgrößenprüfungen

Wie kann sich der Arzt in Prüfungen wehren? – BSG liefert Ansatzpunkte

von Rechtsanwalt Dr. iur. Ulrich Grau, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de

Im Bereich der KV Berlin wurden schon für das Jahr 1998 Richtgrößenprüfungen durchgeführt. Nach langem Weg durch die gerichtlichen Instanzen hat das BSG in seinem Urteil vom 2. November 2005 (Az: B 6 KA 63/04 R) diese Prüfungen für unzulässig erklärt (vergleiche Ausgabe 12/2005, Seiten 1 ff.).  

Die jetzt im Volltext vorliegende Entscheidung des BSG gibt auf 26 Seiten über die schon veröffentlichte Pressemitteilung des Gerichts hinaus wichtige Anhaltspunkte dafür, welche Anforderungen zukünftig an die Durchführung von Richtgrößenprüfungen zu stellen sind und wie sich der Arzt gegen ihn belastende Entscheidungen zu Wehr setzen kann. Besonders große Bedeutung misst das BSG dabei der Frage zu, welche Daten Grundlage der Richtgrößenprüfung sind, welche Bedeutung diese Daten haben und auf welche Weise der geprüfte Arzt Einwendungen gegen diese Daten erheben kann.  

Die wichtigsten Aussagen des BSG-Urteils

Das BSG stellt zunächst fest, dass die Festsetzung eines Regresses gegen den Arzt nicht schon deshalb unterbleiben muss, weil den Prüfgremien bei der Richtgrößenprüfung nicht alle Originalverordnungsblätter bzw. Images vorgelegt werden können. Damit verwarf das BSG die von den Prüfgremien und der Vorzinstanz vertretene Auffassung, wonach die Krankenkassen in der Lage sein müssten, sämtliche Originalverordnungsblätter bzw. Printimages vorzulegen. Dies war den Krankenkassen aber nicht gelungen.  

Als Grundlage für die Richtgrößenprüfung reichen nach BSG-Auffassung elektronisch erfasste und übermittelte Daten zu den Verordnungskosten aus. Diesen für den geprüften Arzt erfassten Daten komme die Vermutung der Richtigkeit zu. Ohne einzelfallbezogenen Aufklärungsbedarf könnten nicht sämtliche versichertenbezogene Verordnungsblätter durch die Prüfgremien herangezogen werden. Erst wenn sich erhebliche Zweifel an der Korrektheit der von den Krankenkassen bzw. Prüfgremien dem Arzt zugeordneten Verordnungskosten ergäben, fehle für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses die entscheidende Grundlage.