02.04.2009 | Arzneimittelregresse

Recht auf Erhalt erweiterter Arzneimittelstatistiken bei substanziierten Zweifeln

von RAin Mandy Müssig, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund

Prüfgremien sind nicht in jedem Fall verpflichtet, dem geprüften Arzt die erweiterten Arzneimittelstatistiken vorzulegen. Wenn aber der geprüfte Arzt substanziierte Zweifel an der zugrunde liegenden Datenlage erhebt oder die regionale Prüfvereinbarung eine Beiziehung dieser erweiterten Arzneimittel- bzw. Heilmittelstatistiken vorschreibt, müssen die Prüfgremien dem Arzt diese Statistiken vorlegen. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 16. Juli 2008 (Az: B 6 KA 57/07 R, Abruf-Nr: 090972) festgestellt. Dieses arztfreundliche Urteil hat erhebliche Konsequenzen für die Prüfpraxis.  

Der Fall

Im Urteilsfall setzten die Prüfgremien gegen die klagende allgemeinärztliche Gemeinschaftspraxis im Rahmen des statistischen Fallkostenvergleichs für mehrere Quartale Regresse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise im Bereich der Arzneimittel (AM) fest. Die Ärzte der Gemeinschaftspraxis machten Zweifel an der zugrunde liegenden Datenlage geltend, da ihrer Ansicht nach die zugrunde liegenden Arzneimittelverordnungskosten eine fehlerhaft hinzugezogene Heilmittelverordnung enthalte. Bei der Festsetzung des Regresses für das betroffene Quartal wurde diese fehlerhaft hinzugerechnete Heilmittelverordnung berücksichtigt und im Übrigen Regresse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise festgesetzt.  

In der ersten Instanz hob das Sozialgericht den Bescheid des Beschwerdeausschusses auf und verpflichtete diesen zur Neubescheidung. Der Beschwerdeausschuss habe zwar zu Recht eine unwirtschaftliche Verordnungsweise angenommen, aber dennoch sei die dem Verfahren zugrunde liegende Datenlage nicht ausreichend. Er hätte die Zweifel an der mangelnden Validität der Verordnungsdaten ausräumen können, wenn er der Gemeinschaftspraxis weitergehende Unterlagen zugänglich gemacht hätte. Durch die Rüge der fehlerhaft hinzugezogenen Heilmittelverordnung seien zumindest im Ansatz konkrete Bedenken gegen die Richtigkeit der zugrundeliegenden Verordnungskosten geltend gemacht worden.  

Diese erstinstanzliche Entscheidung hatte im Wesentlichen bis zum BSG Bestand. Die BSG-Richter stellten fest, dass Ärzten bei substanziiert geltend gemachten Zweifeln die (von den Krankenkassen zu erstellenden) erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldaten- von den Prüfgremien von Amts wegen vorzulegen seien. Eine solche Vorlage sei im Übrigen im Sinne von § 21 Abs. 1 S. 1 SGB X auch dann erforderlich, wenn die regionale Prüfvereinbarung dies vorschreibe.  

Auswirkungen des BSG-Urteils für die Praxis