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Privatliquidation

Goldgrube Speziallaborleistungen: Staatsanwälte verfolgen Verdacht auf Abrechnungsbetrug

Kaum war die GOÄ von 1996 bekannt, hatten wir die Frage „Unter welchen Voraussetzungen dürfen Sie auch weiterhin Leistungen des Speziallabors berechnen?“ so beantwortet, wie es sich inzwischen als überwiegende Rechtsmeinung bestätigt hat. Wir wiesen wir darauf hin, dass die private Krankenversicherung der Berechnung von Speziallaborleistungen durch Nicht-Laborärzte besondere Aufmerksamkeit widmen wird. Auch das hat sich bestätigt: Kurz nachdem die Verbandszeitschrift „PKV publik“ unter dem Titel „Und weiter locken die Laborhonorare...“ das Thema aufgegriffen hatte, wurde jetzt bekannt, dass die Staatsanwaltschaft Wuppertal eine Kölner Laborgemeinschaft wegen des Verdachts des Abrechungsbetruges bei Leistungen der GOÄ-Kapitel M III und M IV durchsucht und Unterlagen bei der Ärztekammer Nordrhein sowie bei der KV Nordrhein beschlagnahmt hat.

Wie Diskussionen mit unseren Lesern zeigen, sind längst nicht allen Ärzten die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Liquidationsfähigkeit von privaten Speziallaborleistungen bekannt. Zum Teil sind sie auch durch falsche Darstellungen verunsichert worden. Daher behandeln wir das Thema noch einmal eingehend.

Rechtliche Grundlagen

Mit der GOÄ von 1996 wurde im § 4 Abs. 2 eine Regelung geschaffen, nach der nur noch Laborleistungen aus dem Abschnitt M II (Basislabor) aus einer Laborgemeinschaft bezogen und als eigene Leistungen berechnet werden dürfen. Die Regelung lautet:

„Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden.

Zusätzlich wurde in den Allgemeinen Bestimmungen zum Laborabschnitt der GOÄ (Abschnitt M) in der Nr. 3 verdeutlicht: „Bei Weiterversand von Untersuchungsmaterial durch einen Arzt an einen anderen Arzt wegen der Durchführung von Laboruntersuchungen der Abschnitte M III und/oder M IV hat die Rechnungsstellung durch den Arzt zu erfolgen, der die Laborleistung selbst erbracht hat.

In der Nr. 1 ist definiert, welcher Leistungsumfang mit der Vergütung abgegolten und damit notwendigerweise Voraussetzung zur Abrechnung der Laborleistung ist: „Die Gebühren für Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts M umfassen die Eingangsbegutachtung des Probenmaterials, die Probenvorbereitung, die Durchführung der Untersuchung (einschließlich der erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen) sowie die Erstellung des daraus resultierenden ärztlichen Befundes.“

Ziel der Regelungen

Das Ziel dieser Regelungen ist es, eine Mengenausweitung durch Selbstzuweisung zu unterbinden. Dies geht aus dem Text der Amtlichen Begründung zur GOÄ hervor. Dort heißt es: „Das durch erhebliche Rationalisierungsfortschritte im Labor insgesamt überhöhte Vergütungsniveau fördert eine über den medizinischen Umfang hinausgehende Mengenausweitung ...  Die Abrechnung delegierter Laborleistungen als eigene Leistungen (zum Beispiel bei Bezug aus einer Laborgemeinschaft) wird auf einen begrenzten Katalog häufiger Routineuntersuchungen (Basislabor) beschränkt. Sämtliche übrigen Leistungen (Speziallabor) können künftig nur noch von dem mit der Durchführung beauftragten Arzt abgerechnet werden. Damit entfällt in einem weiten Bereich ein Vergütungsanreiz für die so genannte Selbstzuweisung ...

Und an anderer Stelle: „... beschränkt die Neuregelung ... die Möglichkeit, in Auftrag gegebene Laborleistungen als eigene Leistungen abzurechnen (Delegierbarkeit), in Anlehnung an ... den EBM auf die in Abschnitt M II aufgeführten Laborleistungen ... Der damit verbundene Ausschluss der Delegierbarkeit von Laborleistungen aus den Abschnitten M III und M IV bewirkt, dass diese Leistungen nur noch von dem erbringenden Arzt abgerechnet werden können.

Konsequenz: Die Laborleistung muss zu Ihrem Fachgebiet passen

Aus den zitierten Grundlagen ergibt sich nicht, dass Speziallaborleistungen nur von Laborärzten erbracht und berechnet werden dürfen, wohl aber, dass spezielle Bedingungen erfüllt sein müssen: Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ muss die Speziallaborleistung entweder von Ihnen selbst (eigenhändig) erbracht oder unter Ihrer „Aufsicht und fachlichen Weisung” durchgeführt werden.

Man muss davon ausgehen, dass ein Arzt weder selbst eine Leistung fachgerecht („nach den Regeln der ärztlichen Kunst“ im Sinne des § 1 Abs. 2 GOÄ) erbringen noch über eine Leistung Weisungen geben kann, zu der er nicht qualifiziert ist. Hinsichtlich der Qualifikation des Arztes orientiert man sich dabei an der Weiterbildungsordnung, speziell an den Laborfachkunden. Laborleistungen, die nach diesen „Katalogen” nicht zum Fachgebiet des Arztes gehören, sind deshalb nur in Ausnahmefällen von Ihnen abrechenbar. Im Zweifel sollten Sie sich bei Ihrer Landesärztekammer erkundigen, denn die Regelungen zu den Inhalten der Weiterbildung sind regional unterschiedlich.

Was heißt „Aufsicht”?

Bei einer Leistung, die Sie eigenhändig erbringen, erübrigt sich die Frage nach der „Aufsicht“. Laborleistungen werden aber meist „unter Aufsicht“ durch das Hilfspersonal durchgeführt. Der wesentliche Unterschied der Laborleistung zu anderen delegierten Leistungen liegt darin, dass die Laboruntersuchung – besonders zu den Parametern des Speziallabors – oft nicht in der Praxis selbst gemacht werden kann, da apparative und personelle Voraussetzungen dazu fehlen. Über lange Zeit war es in den  privatärztlichen Laborgemeinschaften üblich, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft die „Aufsicht“ wahrnahmen, indem sie in mehr oder weniger kurzen Zeitabständen das Labor „begingen“, die Befunde abzeichneten und ihre Mitwirkung bei Versammlungen wahrnahmen.

Soweit dies heute noch üblich ist, muss man das – wenn man die zitierten Grundlagen genau liest – als unzulässig ansehen. Deshalb hat der Vorstand der Bundesärztekammer schon im März 1996 definiert, was der Arzt – zusätzlich zu seiner fachlichen Qualifikation – zu erfüllen hat, um Speziallaboruntersuchungen als eigene Leistungen abrechnen zu können (veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt Nr. 9 vom 1. März 1996), nämlich:

  • die Sicherstellung ordnungsgemäßer Probenvorbereitung;
  • die regelmäßige – stichprobenartige – Überprüfung der ordnungsgemäßen Wartung der Laborgeräte und der Bedienungsabläufe durch das Laborpersonal einschließlich der Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen;
  • die persönliche und nicht nur telefonische Erreichbarkeit innerhalb kurzer Zeit zur Aufklärung von Problemfällen;
  • die persönliche Überprüfung der Plausibilität der aus einem Untersuchungsmaterial erhobenen Parameter im Labor nach Abschluss des Untersuchungsganges, um bei auftretenden Zweifeln aus derselben Probe zeitgerecht eine weitere Analyse durchführen zu können;
  • die unmittelbare Weisungsberechtigung gegenüber dem Laborpersonal;
  • die Dokumentation der Wahrnehmung der Verantwortung.

In zwei Urteilen (Landgericht Hamburg vom 20. Februar 1996, Az: 312 O 57/96, und LG Duisburg vom 18. Juni 1996, Az: 1 O 136/96) wird sogar gefordert, dass der Arzt während des gesamten Untersuchungsablaufes – von der Eingangsbeurteilung des Probenmaterials bis zur Befunderstellung und Dokumentation (das deckt sich mit der Allgemeinen Bestimmung Nr. 1 vor dem Laborabschnitt) – persönlich im Labor anwesend sein muss. In den Urteilen wurden „Validierungsmodelle“ – der Arzt erscheint erst vor der „Übernahme“ der Befunde im Labor – ausdrücklich abgelehnt. Lediglich für die kurze Zeit des automatisierten Analyseablaufs sah das LG Duisburg die räumliche Präsenz des Arztes als nicht unbedingt erforderlich an.

Daraus kann man nur folgern, dass jeder Arzt, der die Voraussetzung der persönlichen Anwesenheit im Labor – oder allenfalls im Nachbargebäude – bei Speziallaboruntersuchungen nicht erfüllt und diese trotzdem als eigene Leistungen berechnet, ein hohes rechtliches Risiko eingeht.

Streitpunkt Black-box-Untersuchungen

Auf Grund des Hinweises des LG Duisburg auf eine mögliche Abwesenheit während des automatisierten Untersuchungsablaufs und der Tatsache, dass bei vielen Laborleistungen alle Untersuchungsschritte automatisiert möglich sind, wird in letzter Zeit die Auffassung propagiert, dass bei „Black-box-Untersuchungen“ die persönliche Anwesenheit des Arztes im Labor nicht erforderlich sei. Diese Argumentation greift aber nur eine kurze Passage des Duisburger Urteils isoliert auf und läuft dem Zweck der GOÄ-Neuregelung zuwider. Wenngleich die Diskussion hierzu noch nicht abgeschlossen ist, so müssen wir eine Warnung aussprechen: Entscheidend für die in den Urteilen vertretene Rechtsauffassung und den Zweck der Bestimmungen ist nicht die Art des Untersuchungsablaufs, sondern die formale Zuordnung der Leistung zum Speziallabor.

Fazit: Nach vorherrschender Rechtsauffassung können Sie nur die Speziallaboruntersuchungen berechnen, die zu Ihrem Gebiet gehören. Sie müssen während der gesamten Dauer des Untersuchungsablaufs persönlich im Labor (oder in unmittelbarer Nachbarschaft) anwesend gewesen sein. Wenn Sie Zweifel haben, ob Ihre Abrechnung von Speziallaborleistungen rechtlich korrekt ist, sollten Sie diese umgehend mit Ihrer Laborgemeinschaft und/oder einem Rechtsbeistand klären.

Wenn sich bereits Krankenversicherungen nach Ihrer fachlichen Qualifikation erkundigt haben, Sie um Kopien von Laboranforderungen bitten oder Sie noch gefragt werden, ob Sie die Speziallaborleistungen persönlich erbracht haben, kann dies ein ernsthaftes Warnzeichen dafür sein, dass man Sie aufs Glatteis führen will. Bei einem späteren Gerichtsverfahren kann sich nämlich eine Falschauskunft so auswirken, dass aus der „Falschabrechnung“ (Geldstrafe) ein Betrug (eventuell Gefängnisstrafe) wird.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 07/2000, Seite 7

Quelle: Seite 7 | ID 99889