29.05.2008 | Privatliquidation

Arzt und Kostenträger – die Grundlagen

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Das Thema, ob und inwieweit ein Arzt bei der Behandlung von Privatpatienten an Vorgaben des Kostenträgers zur Abrechnung gebunden ist, gehört zu den „Dauerbrennern“ im Umgang mit Patienten und Kostenträgern. Grund genug, dieses Thema in mehreren Folgen systematisch aufzugreifen und darzulegen, wo die Probleme liegen und wie damit umzugehen ist. Heute werden die Grundlagen dargestellt – und in folgenden Ausgaben wird die Abrechnung gegenüber verschiedenen Kostenträgern aufgegriffen.  

Beziehungen des Arztes zu Kostenträgern

Die Beziehung des Arztes zum Kostenträger kann man grob in folgende Bereiche gliedern:  

1. Arzt, GKV-Patienten und deren Kostenträger

In der gesetzlichen Krankenversicherung gehört der Patient einer Primärkrankenkasse (zum Beispiel Ortskrankenkasse, Betriebskrankenkasse) an oder unterliegt einer Sonderregelung des Sozialgesetzbuches (zum Beispiel Sozialhilfe, Versorgungsamt, Unfallversicherung). Hinzu kommen Ersatzkassen (zum Beispiel DAK, Barmer, TK), freie Heilfürsorge (zum Beispiel Polizei, Bundeswehr, Postbeamte A) und weitere Sonderregelungen (zum Beispiel betriebsärztliche Untersuchungen auf Veranlassung öffentlich-rechtlicher Kostenträger). Bei derart Versicherten ist der Vertragsarzt an die Regelungen des Bundesmantelvertrags (BMV) und seiner Zusätze (Anlagen) gebunden – entweder „automatisch“ oder durch Ausübung eines „Beitrittsrechtes“.  

Die Regelungen dieser Verträge zur Abrechnung sind vielfältig und verwirrend. Teils wird über den BMÄ direkt gegenüber der KV abgerechnet, teils nach der E-GO über die KV, teils nach der E-GO mit dem Kostenträger, teils nach der GOÄ mit dem Patienten, teils nach besonderen Gebührenwerken (UVV-GOÄ) usw.