01.10.2005 | Praxisgemeinschaft

Hohe Patientenidentität – ein Indiz für Abrechnungsmanipulation

von Rechtsanwalt Dr. Gerhard Nitz , Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Wer einmal lügt, dem glaubt man nicht. Nach ständiger Rechtsprechung führt der Nachweis von Einzelfällen einer grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Falschabrechnung eines Vertragsarztes dazu, dass bezüglich der gesamten Abrechnung nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass sämtliche Leistungen vollständig und ordnungsgemäß erbracht wurden. Die KV kann den Honoraranspruch in diesen Fällen schätzen – was in der Praxis heißt: deutlich kürzen.  

In der Rechtsprechung ist noch nicht abschließend geklärt, inwieweit diese Grundsätze auch auf Abrechnungen in Praxisgemeinschaften anzuwenden sind, wenn davon auszugehen ist, dass die Fallzahlen durch medizinisch nicht notwendige Doppelbehandlungen bei beiden Partnern künstlich erhöht wurden. Die ersten Entscheidungen von Landessozialgerichten deuten darauf hin, dass die Rechtsprechung auch hier eine restriktive Linie verfolgen wird und es der KV gestattet, den Honoraranspruch aufgrund einer Schätzung zu kürzen. Anhand eines aktuellen Beschlusses des Landessozialgerichts (LSG) Rheinland-Pfalz vom 30. Mai 2005 (Az: L 5 ER 17/05 KA) wird dies im Folgenden näher dargelegt.  

Wann darf die KV den Honoraranspruch schätzen?

Aus dem Leben jenseits des KV-Systems wissen wir: Wer von jemand anderem die für eine Leistung geschuldete Bezahlung erhalten will, muss darlegen (können), dass er die Leistung so erbracht hat, wie sie geschuldet war – etwa die Lieferung des gekauften Autos. Im Rahmen Ihrer privatärztlichen Behandlung ist dies ebenso und wirft auch meist keine Probleme auf, weil der die Rechnung empfangende Privatpatient weiß, dass Sie die abgerechneten Leistungen erbracht haben.  

Im GKV-System zahlt aber nicht der Patient, sondern die KV, die nicht weiß, ob die abgerechneten Leistungen vollständig und ordnungsgemäß erbracht wurden. Eine umfassende Darlegung jedes einzelnen Behandlungsfalles würde zweifellos die Dokumentationskapazitäten des Vertragsarztes und die Verwaltungskapazitäten der KV vollends sprengen. Vor diesem Hintergrund geht man einfach davon aus, dass der Vertragsarzt nur diejenigen Leistungen abrechnet, die er tatsächlich ordnungsgemäß und vollständig erbracht hat. Der vom Vertragsarzt für das jeweilige Quartal abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung wird eine Garantiefunktion zugesprochen: Der Arzt garantiert, dass er ordnungsgemäß abgerechnet hat.