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Neue oder besondere Behandlungsmethoden

BSG: Keine Erstattungsmöglichkeit bei ausgeschlossenen Methoden

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethodendürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten derKrankenkassen nur dann angewendet werden, wenn der Bundesausschuss derÄrzte und Krankenkassen ihren medizinischen Nutzen in deneinschlägigen Richtlinien bescheinigt hat. Mit diesem Urteil vom19. Februar 2003 (Az: B 1 KR 18/01 R) hat das Bundessozialgericht (BSG)die Verbindlichkeit der Richtlinien des Bundesausschussesbestätigt. Noch in der Vorinstanz waren verfassungsrechtlicheEinwände gegen die Übertragung von Rechtsetzungsbefugnissenauf den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen laut geworden.

Der Fall: Patientin klagte auf Erstattung der Kosten für Bioresonanztherapie

Im zu Grunde liegenden Fall klagte eine Patientinauf Erstattung der Bioresonanztherapie. Es ging um Kosten in Höhevon 6.300 Euro. Die Patientin trug vor, erst durch dieBioresonanztherapie sei die Ursache ihrer Krankheitsbeschwerdenaufgedeckt und eine wirksame Behandlung eingeleitet worden. DerBundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen sei nicht befugt,solche Behandlungskonzepte aus dem Leistungskatalogauszuschließen.

Die Urteilsgründe

Gerade diese Befugnis aber sprach das BSG demBundesausschuss zu: Ob eine neue Methode dem allgemein anerkanntenStand der medizinischen Erkenntnis und damit dem vom SGB V gefordertenVersorgungsstandard entspricht, solle nicht von Fall zu Fall durch dieKrankenkasse oder ein Gericht, sondern für die gesamte ambulanteVersorgung einheitlich durch den Bundesausschuss der Ärzte undKrankenkassen als sachkundiges Gremium entschieden werden, um so einean objektiven Maßstäben orientierte undgleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen.

Die Richter weiter: Der Bundesausschuss habeentgegen einem verbreiteten Missverständnis nicht selbst überden diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode zu urteilen.Seine Aufgabe sei es vielmehr, sich einen Überblick über dieveröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigenFachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durchwissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens überdie Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsweise bestehe.Verweigere er – wie bei der Bioresonanztherapie – dieAnerkennung, habe das zur Folge, dass die betreffende Therapie von denKrankenkassen als Sachleistung nicht gewährt werden darf.

Die Konsequenzen für Ihre Abrechnung

Mit dem Urteil hat das Bundessozialgericht dieEntscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen,welche Leistungen nicht zum vertragsärztlichen Versorgungsbereichgehören, indirekt allgemein bestätigt. Das bedeutet, dass diein der Anlage B zu den Richtlinien des Bundesausschusses über dieBewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethodengemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB- Richtlinien)aufgeführten Behandlungsmethoden nicht als vertragsärztlicheLeistungen abgerechnet werden können und dass Versichertegegenüber ihren Krankenkassen keinen Anspruch auf Erstattung derentsprechenden Leistungen haben. In der Anlage B zu den BUB-Richtlinien sind Verfahren aufgeführt, die nicht zu Lasten der GKVberechnet werden können. Derzeit sind in der Auflistung fast 40Methoden benannt. Dazu gehören von Patienten immer wieder erbeteneBehandlungen wie Balneo-Phototherapie, pulsierende Signaltherapie(PST), extrakorporale Stoßwellentherapie bei orthopädischen,chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen, die Kolon-Hydro- Therapie, die Elektro- Akupunktur nach Voll usw.

Liquidation nach GOÄ: Beachten Sie die Formerfordernisse

Werden Behandlungen, die in der Anlage B zu denRichtlinien aufgeführt sind, bei Versicherten der gesetzlichenKrankenkassen erbracht, ist unbedingt vor Behandlungsbeginn eineentsprechende Aufklärung erforderlich, dass dieseBehandlungsformen nur gegen Privatliquidation erbracht werdenkönnen und dass keine Aussicht besteht, die Kosten von denKrankenkassen auf dem Erstattungswege einzufordern.

Da einzelne Patienten immer wieder versuchen, aufirgendeinem Wege der Zahlungsverpflichtung zu entgehen, muss diePrivatliquidation unbedingt nach der GOÄ erfolgen (keinePauschalvereinbarungen!). Im Vorfeld der Behandlung sollte stets auchdie Höhe der zu erwartenden Kosten mit den Patienten erörtertwerden, am besten durch Benennung und schriftliche Fixierung der inFrage kommenden GOÄ- Positionen mit Steigerungsfaktor undEndbetrag in Euro. In jüngster Zeit hatten nämlich betroffenePatienten vor Gerichten bereits mehrmals mit dem Argument Erfolg, siehätten die kostspielige Privatbehandlung nicht in Anspruchgenommen, wenn ihnen deren Kos- ten vorab bekannt gewesen wären.Achten Sie auch darauf, dass die Liquidation solcher Wunschleistungeneinen Hinweis enthält, dass es sich um eine Leistung „aufVerlangen“ handelt. So fordert es § 12 Abs. 3 der GOÄ.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2003, Seite 1

Quelle: Ausgabe 03 / 2003 | Seite 1 | ID 100142