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Leserforum

Sie fragen, wir antworten!

Im folgenden Beitrag beantworten wir wie gewohnt

einige Fragen unserer Leser.

Nr. 46 EBM: Berechnung für den Beistand bei der Gruppentherapie eines anderen Arztes möglich?

Frage: „Ist die Ziffer 46 für Gruppentherapieassistenz möglich? Haben Sie zur Ziffer 46 weitere Informationen?“

Antwort: Die Leistung nach Nr. 46 EBM beinhaltet laut Leistungslegende den Beistand eines Vertragsarztes bei der ärztlichen Leistung eines anderen Vertragsarztes, je vollendete halbe Stunde. In der Leistungslegende ist nicht festgelegt, welche ärztlichen Leistungen Voraussetzung für die Ableistung eines Beistandes sein können oder sollen.

Somit bleibt es jedem Vertragsarzt überlassen, einen weiteren Vertragsarzt zur Durchführung ärztlicher Leistungen hinzuzuziehen. Einzige Abrechnungsvoraussetzung ist, dass der weitere Vertragsarzt per Überweisung eines anderen Vertragsarztes zur Durchführung des Beistandes hinzugezogen wird. Der hinzugezogene Vertragsarzt kann dann je vollendete halbe Stunde die Nr. 46 berechnen.

Beanstandet werden könnte die Abrechnung des Beistandes demnach nur in Form einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, wenn dem Vertragsarzt nachgewiesen werden kann, dass er einen weiteren Vertragsarzt zur Durchführung einer Leistung hinzugezogen hat, obwohl dies unter Aspekten der Wirtschaftlichkeit nicht notwendig gewesen wäre. Eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung des Beistands ist dagegen nicht möglich, auch nicht bei Gruppenbehandlungen. Selbstverständlich kann bei Gruppenbehandlungen der Beistand nur einmal und nicht je Teilnehmer abgerechnet werden.

Vertretungen: Kooperation mit einem „Privatarzt“ zulässig?

Frage: „Meine Praxis liegt in einem für weitere Zulassungen gesperrten Bezirk. In wenigen Jahren möchte ich die Praxis vorzeitig aus Altersgründen abgeben. Zwischenzeitlich möchte ich meine Tätigkeit etwas reduzieren, auf der anderen Seite aber keine Patienten an Kollegen verweisen, um den Verkaufswert meiner Praxis nicht zu mindern. Beim Verkauf werden in der Regel die letzten Quartalsumsätze berücksichtigt. Ich denke daher darüber nach, mit einem „Privatarzt“ (ohne Kassenzulassung) zu meiner Entlastung eine Kooperation einzugehen. Neben Privatpatienten könnte dieser Kollege dann auch einige Kassenpatienten übernehmen. Einen Dauerassistenten (als so genanntes „Job-Sharing“) möchte ich nicht anstellen, da dafür der Umfang meiner Praxis nicht ausreicht und ich außerdem bei der Praxisabgabe dann die Belange des Dauerassistenten berücksichtigen müsste. Was ist bei der Kooperation mit einem Privatarzt zu beachten?“

Antwort: Sie können mit dem von Ihnen erwähnten „Privatarzt“ keine kassenärztliche Gemeinschaftspraxis gründen, da dann der Praxispartner ebenfalls eine Kassenzulassung erhalten müsste. Diese kann er aber nicht bekommen, weil Sie in einem gesperrten Planungsbereich praktizieren. Es gibt aber einen anderen Weg zu Ihrer Entlastung: Bei der Behandlung von Privatpatienten verlangen die meisten privaten Krankenversicherungen von ihren Mitgliedern, dass sie die Behandlung niedergelassener Ärzte in Anspruch nehmen. Somit müsste der Kollege zumindest eine Niederlassung als „Privatarzt“ in üblicher Weise vorweisen. Damit er Sie in der Praxis vertreten kann, muss der vertretende Kollege dieselbe Facharztweiterbildung absolviert haben und die Voraussetzung zur Eintragung in das Arztregister erfüllt haben.

Sowohl nach der Berufsordnung als auch nach dem Bundesmantelvertrag (§ 17) ist eine Vertretung innerhalb von zwölf Monaten (nicht Kalenderjahr!) bis zu einer Gesamtdauer von drei Monaten ohne Genehmigung der zuständigen KV zulässig. Vertreten lassen kann sich ein Kassenarzt nur bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder Wehrübung. Bei Vertretungen von mehr als einer Woche Dauer ist der zuständigen KV der Vertreter namentlich zu benennen. Sie müssen beachten, dass Sie sich nicht durch einen Arzt in Ihrer Praxis „vertreten“ lassen können, wenn Sie selbst anwesend sind und der weitere Arzt quasi „nebenbei“ vertragsärztliche Leistungen zusätzlich erbringt. Nicht festgelegt ist dagegen, wann Sie sich vertreten lassen können. So ist es denkbar, dass Sie die Vertretung an bestimmten Wochentagen in Anspruch nehmen, etwa weil Sie Ihren Jahresurlaub nicht am Stück nehmen oder weil Sie tageweise wegen Fortbildungsveranstaltungen verhindert sind.

Falls Sie aus der Praxistätigkeit „sukzessiv“ ausscheiden wollen, können sich durch eine solche Kooperation mit einem Privatarzt sinnvolle Lösungen ergeben – auch für den Kollegen, der dann als Übernehmer der Praxis in Frage kommen kann. Aber auch wenn dies nicht der Fall ist: Eine Möglichkeit des zeitweiligen Rückzuges aus der Praxis bietet die Kooperation, indem Sie sich „vertreten“ lassen, allemal – und der Patientenstamm der Praxis kann trotzdem weiterhin ausreichend betreut werden. Bedenken sollten Sie noch, dass Sie für die Tätigkeit Ihres Vertreters – also unter anderem für dessen Verordnungen, gegebenenfalls auch für unwirtschaftliche Behandlungsweisen und Fehler – in vollem Umfang haften.

Ist eine „Abtretung“ der Honorarzahlung durch den Patienten an seine Krankenversicherung zulässig?

Frage: „ Man gewinnt den Eindruck, dass manche Versicherer beabsichtigen, die Rechnungen der Ärzte mehr und mehr anzugreifen. Immer wieder werden beispielsweise Patienten von ihren privaten Krankenversicherungen animiert, eine Abtretungserklärung bezüglich ihrer Privatliquidation zu unterschreiben. Unklar ist mir die Rechtsfolge: Sind Abtretungserklärungen von Patienten an die Versicherung überhaupt wirksam? Oder bleibt der Patient der einzige Vertragspartner des behandelnden Arztes?“

Antwort: Der Honoraranspruch des privatärztlich tätigen Arztes ergibt sich aus dem zur ärztlichen Behandlung zwischen Arzt und Privatpatient abgeschlossenen zivilrechtlichen Behandlungsvertrag. Die Höhe der Vergütung richtet sich nach der GOÄ, gegebenenfalls einschließlich einer zwischen dem Privatarzt und dem Patienten nach den Vorgaben des § 2 GOÄ abgeschlossenen abweichenden Honorarvereinbarung.

Schuldner des ärztlichen Honoraranspruchs ist allein der Patient, mit dem der Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde. Erhebt die PKV Beanstandungen gegen die ärztliche Rechnung, so stehen ihr Rechte nur gegenüber dem Patienten als ihrem Versicherungsnehmer zu. So kann die private Krankenversicherung die Erstattung einer formal unzureichenden Rechnung gegenüber dem Patienten ablehnen oder falsch angesetzte bzw. nicht genügend erläuterte Positionen im Rahmen der Erstattung kürzen.

Eine direkte Übernahme der Zahlungspflicht des Patienten durch die private Krankenver-sicherung ist rechtlich nur durch eine befreiende Schuldübernahme nach §§ 414 ff. BGB zulässig. Möglich wäre diese durch Vertrag zwischen dem Arzt und der Krankenversicherung oder zwischen Patient und Versicherung, wenn der Arzt diesen als Gläubiger genehmigt. Rechtsfolge wäre unter Wahrung der Identität der Schuld (es geht also weiterhin um die ärztliche Liquidation, nicht um die Erstattungspflicht der Krankenversicherung) ein Schuldnerwechsel vom Patienten zur Krankenversicherung. Nach § 417 Abs. 1 BGB könnte die Krankenversicherung als neuer Schuldner der Arztrechnung dem Arzt dann direkt Einwendungen gegen die Forderungen entgegensetzen – zum Beispiel die, dass nicht korrekt abgerechnet wurde. Nicht zulässig ist aber der Einwand, dass nach den Versicherungsbedingungen die Erstattung ausgeschlossen sei.

Sollte eine entsprechend genehmigte Schuldübernahme nicht erfolgt sein, bleibt der Patient der einzige Vertragspartner des behandelnden Arztes und damit der einzige Schuldner des ärztlichen Honoraranspruchs. Der Patient muss daher eine formal und inhaltlich korrekte Arztrechnung auch dann voll ausgleichen, wenn der Kostenträger mit Verweis auf den Versicherungsvertrag zu Recht einen Teil der Rechnung nicht erstattet. Mögliche Einwände gegen die privatärztliche Rechnung stehen in diesem Fall jedoch allein dem Patienten als Vertragspartner des Arztes zu.

Soweit Sie von einer „Abtretungserklärung“ sprechen, könnte die Zustimmung gemeint sein, dass die Krankenversicherung bei der zuständigen Ärztekammer eine gutachterliche Stellungnahme über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einholt – dieses Recht steht dem Patienten zu, kann aber abgetreten werden.

Blasenkrebs-Früherkennung mit Tumormarker NMP-22 nur als IGEL

Frage: „Zur Früherkennung des urothelialen Karzinoms wende ich einen Schnelltest mit Bestimmung des NMP-22 in meiner hausärztlichen Praxis an. Tatsache ist, dass NMP-22 zwar keine Erwähnung in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) findet, jedoch eine FDA-Zulassung und ebenso zahlreiche Veröffentlichungen zur Sensitivität und Spezifität vorliegen. Der Einsatz spielt in meiner Praxis nur im Rahmen der Prävention eine Rolle, da die an Blasenkrebs erkrankten Patienten urologisch nachbetreut werden. Wie kann ich die Tumormarkerbestimmung abrechnen?“

Antwort: Der Nachweis von NMP zur Früherkennung des urothelialen Karzinoms ist eine IGEL-Leistung, denn zu Lasten der GKV sind im Rahmen der Früherkennung nur diejenigen Untersuchungen berechnungsfähig, die in den Richtlinien zur Krebsfrüherkennung enthalten sind.

Für die Abrechnung als IGEL-Leistung ist die Zuordnung zu einer GOÄ-Ziffer notwendig. Die GOÄ hält für die Tumormarker die Nrn. 3900 ff. vor, jedoch keine Ziffer für „ähnliche Methoden“, so dass eine Analogie gefunden werden muss. Angesichts der Methodik und der Kosten der Untersuchung liegt der analoge Abgriff mit der Nr. 3903.H3 (Ca 50, Ligandenassay) nahe. Diese Ziffer kann auch für den Schnelltest herangezogen werden. Zwar handelt es sich hierbei nicht um eine eigentlich quantitative Bestimmung, die GOÄ-Vorgaben des § 6 Abs. 2 (Analoge Bewertungen) unter Berücksichtigung von Leistungsziel, Methodik und Kosten lassen aber keinen anderen Abgriff zu. Außerdem ist das daraus resultierende Honorar keineswegs überzogen. Eine höhere Bewertung enthält dieser GOÄ-Abschnitt leider nicht.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 05/2002, Seite 11

Quelle: Ausgabe 05 / 2002 | Seite 11 | ID 100057