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Leserforum

Sie fragen, wir antworten

Im folgenden Beitrag beantworten wir einige Fragen.

Sensomotorische Übungsbehandlungen abrechnen

Frage: „Da ich auch Patienten – überwiegend jüngerer Jahrgänge – mit komplexen neurologischen Funktionsstörungen betreue, führe ich seit zwei Quartalen sensomotorische Übungsbehandlungen im Sinne der Leistungen nach den Nrn. 511 und 512 EBM (Gruppenbehandlung) durch. Hierzu kommt dreimal in der Woche nachmittags eine speziell ausgebildete Krankengymnastin in meine Praxis und führt die Übungsbehandlungen nach meinen Anweisungen aus. Ich berechne dafür dann die Nr. 511 und bei Gruppenbehandlungen die Nr. 512 EBM.

Nachdem ich jetzt erstmals diese Positionen mit der Abrechnung eingereicht habe, erfolgte prompt eine Streichung durch die KV, weil ich erstens wegen Fachfremdheit nicht zur Berechnung dieser Leistungen berechtigt und außerdem nicht die notwendige Qualifikation von mir oder meinen Mitarbeiterinnen nachgewiesen sei. Wie kann ich der Streichung entgegenwirken?“

Antwort: In der Präambel zum Kapitel E des EBM ist als Voraussetzung zur Berechnung der Leistungen nach den Nrn. 511 und 512 EBM der Nachweis einer besonderen Weiterbildung des Arztes (bei persönlicher Erbringung dieser Leistungen) oder einer Zusatzqualifikation der Mitarbeiter (Krankengymnasten) festgelegt. Für die nachzuweisende Mitarbeiterqualifikation kommen in der Regel Krankengymnasten in Frage, die eine spezielle ergänzende Weiterbildung absolviert haben – zum Beispiel nach Bobath oder nach Vojta.

Als Allgemeinarzt wird Ihnen die Qualifikation zur Abrechnung der Leistungen nach den Nrn. 511 und 512 – falls Sie diese persönlich erbringen – nur dann zuerkannt, wenn Sie die Zusatzbezeichnung „Physikalische Therapie“ erworben haben und zusätzlich belegen können, dass Sie eine ergänzende Weiterbildung zur Durchführung von Übungsbehandlungen absolviert haben.

In Ihrem Fall sind die Abrechnungsvoraussetzungen gegeben, da Sie die Übungsbehandlungen zur Durchführung an eine qualifizierte Krankengymnastin delegieren. Legen Sie Ihrer KV die Ausbildungs- und Weiterbildungsnachweise der Krankengymnastin in Kopie vor. Dann müssen Ihnen die Nrn. 511 und 512 vergütet werden.

Effekt: Wenn Sie die Nrn. 511 und 512 berechtigt abrechnen, bekommen Sie automatisch das qualifikationsgebundene Zusatzbudget „Physikalische Therapie“. Dieses Zusatzbudget umfasst die Leistungen des EBM nach den Nrn. 503, 504, 507, 509, 511, 512 und 524. Das Zusatzbudget bekommen Sie aber auch schon dann, wenn Sie nur eine Berechtigung zur Abrechnung von einer, zwei oder mehreren der Leistungen dieses Zusatzbudgets haben. Die Berechtigung zur Abrechnung der Nrn. 511 bzw. 512 reicht somit zur Gewährung dieses Zusatzbudgets aus. Die Höhe des Zusatzbudgets für Ihre Praxis insgesamt ergibt sich übrigens durch Multiplikation Ihrer Gesamtfallzahl mit der Punktzahl für das Zusatzbudget (diese Punktzahlen sind von KV zu KV unterschiedlich). Es werden also zur Ermittlung des dann zusätzlich möglichen Punktzahlvolumens nicht nur die Fälle herangezogen, in denen Sie die Nr. 511 oder die Nr. 512 berechnet haben.

Streichung der Nr. 5 bei Routinebesuchen an Wochenenden rechtens?

Frage: „Aus organisatorischen Gründen und weil ich Besuche an Wochenenden erheblich schneller absolvieren kann (günstigere Verkehrsverhältnisse), habe ich schon seit langem einen Teil meiner Routinebesuche auf den Samstag gelegt. Natürlich habe ich dabei auch Abrechnungsaspekte einbezogen, weil ich an Wochenenden zusätzlich zu jedem Besuch den Unzeitenzuschlag Nr. 5 (300 Punkte, nicht budgetiert) berechnen kann – auch bei vereinbarten Routinebesuchen. Mit Erstaunen musste ich jetzt wahrnehmen, dass meine KV in einem Rundschreiben (KV Koblenz) mitteilt, dass die Nr. 5 bei Routinebesuchen an Wochenenden nicht berechnungsfähig sei. Ist das zutreffend?“

Antwort: Nein! Laut Leistungslegende ist die Nr. 5 EBM zwischen 8.00 und 20.00 Uhr bei Besuchen und Visiten an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember berechnungsfähig. Hinsichtlich der Besuche und der Visiten (auf Belegstationen) macht somit der EBM keine Vorgaben dahingehend, dass nur unvorhergesehene oder Notfallbesuche an Wochenenden zur Abrechnung der Nr. 5 berechtigen.

Weisen Sie Ihre KV auf diesen Sachverhalt hin und berechnen Sie nach wie vor bei Routinebesuchen an Wochenenden die Nr. 5. Sollte Ihre KV Streichungen vornehmen, legen Sie Widerspruch ein. Spätestens vor dem Sozialgericht wird man Ihnen Recht geben. Die Redaktion von „Abrechnung aktuell“ geht allerdings davon aus, dass die KVen – inzwischen sind uns mehrere bekannt geworden – ihre diesbezüglichen Hinweise zur Abrechnung der Nr. 5 widerrufen werden.

Ist der Ganzkörperstatus nach Nr. 60 EBM im Notfalldienst notwendig?

Frage: „Bei meiner Teilnahme am von der KV eingeteilten Notfalldienst muss ich immer wieder auch mir unbekannte Patienten untersuchen und behandeln. Während meiner Ausbildung in der Klinik war es oberstes Gebot, dass jeder neue Patient einer vollständigen Eingangsuntersuchung unterzogen wurde, unabhängig von den geklagten Beschwerden bzw. von den Symptomen. So verfahre ich auch im Notfalldienst und berechne für jeden Ganzkörperstatus die Nr. 60 EBM. Jetzt hat mir die KV alle Patientenuntersuchungen nach Nr. 60 im Notfalldienst gestrichen – mit der Begründung, diese Untersuchung sei im Notfalldienst nicht notwendig, eine symptombezogene oder gegebenenfalls die Untersuchung eines oder mehrerer Organgebiete sei ausreichend. Diese Untersuchungen seien aber mit der Berechnung der Ordinationsgebühr Nr. 1 – hier der Notfall-Ordinationsgebühr Nr. 1 – abgegolten. Ist dies zutreffend?“

Antwort: Wir fürchten ja. Der Ganzkörperstatus verlangt, dass zumindest eine orientierende Untersuchung aller Organsysteme vorgenommen wird – so zum Beispiel auch des ZNS, der Geschlechtsorgane, der Sinnesorgane usw. Man kann davon ausgehen, dass eine derart vollständige Untersuchung im Rahmen des Notfalldienstes, in dem man sich auf eine notfallmäßig ausreichende Diagnostik und Behandlung zu beschränken hat, nicht erforderlich ist. Das hat auch das Sozialgericht Schleswig-Holstein in einem schon länger zurückliegenden Urteil bestätigt: Danach kann der Ganzkörperstatus nach Nr. 60 im Notfalldienst nur bei Kleinkindern, die ihre Beschwerden nicht präzise äußern können, und gegebenenfalls bei bewusstlosen Patienten notwendig werden. Von daher gesehen dürfte es wenig aussichtsreich sein, gegen die Streichungen Widerspruch einzulegen, es sei denn, es wurden auch Streichungen bei Kleinkindern oder bei Patienten, die laut Diagnoseangabe bewusstlos waren, vorgenommen.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 16

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 16 | ID 100041