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Kassenabrechnung

Unzeitengebühr Nr. 5 bei Besuchen an Wochenenden: Wann ist sie abrechenbar, wann nicht?

Wohl kaum eine Gebührenordnungsposition des EBM wird so häufig falsch interpretiert wie die Nr. 5, der Unzeitenzuschlag. Dies liegt zum Teil in der „Entstehungsgeschichte“ dieser Position: Mit der Reform des EBM zum 1. Januar 1996 sollte neben der „sprechenden Medizin“ auch die Durchführung von Sprechstunden an Wochenenden gefördert werden. Man führte die Nr. 5 ein, die ursprünglich für jede Inanspruchnahme an Wochenenden (ausgenommen telefonisch) und auch bei Samstagssprechstunden berechnungsfähig war.

Die „Förderung“ von Wochenendsprechstunden hatte ungeahnten Erfolg: Ärzte richteten Samstagssprechstunden ein und bestellten zahlreiche Patienten ein – teilweise nur, um ihnen ein Wiederholungsrezept auszuhändigen. Das war nach den Voraussetzungen zur Berechnung der Nr. 5 Anfang 1996 zwar rechtens, aber nicht im Sinne der Urheber, so dass schon bald eine „Nachbesserung“ beschlossen wurde.

Durch Änderung der Leistungslegende wurde bereits zum 1. Juli 1996 festgeschrieben, dass die Nr. 5 bei Sprechstunden an Wochenenden nicht berechnungsfähig ist, ausgenommen für Notfallbehandlungen. Bei Berechnung der Sprechstunden an Wochenenden wurde „als Ausgleich“ die neue Leistungsposition Nr. 6 eingeführt. Während aber die Nr. 5 außerhalb des Praxisbudgets vergütet wird, fällt die Nr. 6 ins Praxisbudget. So ist das Bestreben, am Wochenende möglichst doch die Nr. 5 abzurechnen, durchaus verständlich.

Nr. 5 bei Besuchen an Wochenenden und Feiertagen immer abrechenbar!

Die Leistungslegende zu Nr. 5 ist mittlerweile unmissverständlich und klar formuliert. Trotzdem werden in einigen KVen immer noch Streichungen der Nr. 5 bei Besuchen an Wochenenden vorgenommen. Erst kürzlich hat die KV Koblenz in einem Rundschreiben mitgeteilt, die Nr. 5 sei bei Besuchen an Samstagen, Sonntagen usw. nicht berechnungsfähig. Diese Mitteilung wurde inzwischen widerrufen. In der KV Nordrhein werden sogar Honorarbescheide rückwirkend aufgehoben, weil man dort der Auffassung ist, neben Wochenendbesuchen sei die Nr. 5 nicht berechnungsfähig.

Richtig ist aber: Bei jedem Besuch (und bei Visiten von Belegärzten) an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember kann die Nr. 5 zusätzlich berechnet werden. Dabei muss es sich nicht um Notfallbesuche oder um Besuche handeln, die erst am Wochenende bestellt worden sind. Auch Routinebesuche, die sich aus dem Krankheitsbild ergeben, können nicht nur an Wochenenden durchgeführt, sie können sogar bewusst auf das Wochenende gelegt werden. All das ändert nichts an der zusätzlichen Berechnungsfähigkeit der Nr. 5.

Die „Notfallbehandlungen“, die in der Leistungslegende genannt werden, beziehen sich auf alle Notfallbehandlungen an Wochenenden und Feiertagen, nicht nur auf solche, die im Zusammenhang mit einem Besuch durchgeführt werden. Sucht ein Patient den Arzt in der Praxis – oder auch zu Hause – an Wochenenden auf, weil er notfallmäßig ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen muss, ist die Nr. 5 ebenfalls zusätzlich berechnungsfähig.

Nr. 5 für Routinebesuche während der Woche nicht abrechenbar

Problematischer ist die Berechnung der Nr. 5 neben Besuchen während der Woche. In der Regel werden die Besuchsanforderungen während der Praxiszeit entgegengenommen und die Besuche dann später ausgeführt, sofern sich nicht die Notwendigkeit für die Besuche aus der Erkrankung ergibt (so genannte Routinebesuche). Zieht sich dann eine „Besuchstour“ bis nach 20.00 Uhr abends hin oder werden Besuche schon vor 8.00 Uhr morgens durchgeführt, kann die Nr. 5 nicht zusätzlich berechnet werden, da es sich um geplante Besuche handelt.

Nr. 5 neben der Nr. 26 während der Woche nur bei Sofortbesuchen

Anders verhält es sich, wenn ein Besuch bestellt und wegen der Art oder Schwere der Erkrankung sofort ausgeführt wird. Im Gegensatz zu den „Routinebesuchen“, die nach Nr. 25 EBM berechnet werden, ist dann die Nr. 26 (Sofortbesuch) berechnungsfähig. Die Berechnung der Nr. 26 setzt voraus, dass der Besuch unverzüglich nach Bestellung – das heißt ohne Verzögerung durch den Arzt – ausgeführt wird. Wird ein derartiger Sofortbesuch mit Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit oder vor 8.00 bzw. nach 20.00 Uhr durchgeführt, kann ebenfalls zusätzlich die Nr. 5 berechnet werden. Faustregel: Während der Woche – von Montag bis Freitag – kann die Nr. 5 grundsätzlich nur neben Sofortbesuchen nach Nr. 26 abgerechnet werden.

Fazit: Widersprechen Sie jeder Streichung der Nr. 5 neben Besuchen an Wochenenden bzw. an Feiertagen. Scheuen Sie sich gegebenenfalls nicht, den Instanzenweg, und zwar notfalls bis vor das Sozialgericht, zu gehen. Wir sind sicher, dass die Gerichte die Berechtigung zur Abrechnung der Nr. 5 bei Besuchen an Wochenenden anerkennen werden.

Vorsicht bei häufiger Abrechnung der Nr. 5: Wirtschaftlichkeitsprüfung droht!

Wenn die KV der Auffassung ist, die Nr. 5 sei nicht neben Wochenendbesuchen berechnungsfähig, streicht sie die Nr. 5 im Zuge der rechnerisch-sachlichen Richtigstellung Ihrer Abrechnung – und nur um dieses Verfahren geht es hier. Unabhängig davon kann Ihre Abrechnung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungskommission unterzogen werden, in der dann unter Umständen festgestellt wird, dass Sie insgesamt zuviel Besuche im Vergleich zu Ihrer Fachgruppe durchführen bzw. durchgeführt haben. Erfolgt dann eine Kürzung, handelt es sich um einen völlig anderen Sachverhalt.

Eine Kürzung der Nr. 5 auf der Basis einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde jüngst durch das Sozialgericht Dortmund bestätigt (siehe dazu „Abrechnung aktuell“ Nr. 4/2002, Seiten 5 und 6). Allerdings handelte es sich dabei um eine Einzelfallentscheidung, in der Ärzte einer Gemeinschaftspraxis an Samstagen wohl nur deswegen von Patienten aufgesucht wurden, weil allgemein bekannt war, dass sich die Ärzte zu dieser Zeit in der Praxis aufhielten. Wenn es sich um Notfallbehandlungen gehandelt hätte, wäre die Nr. 5 für die Konsultationen in der Praxis berechnungsfähig gewesen. Dieser Nachweis wurde jedoch nicht geführt. Da im zugrundeliegenden Fall die Nr. 5 sehr häufig an Samstagen neben in der Praxis erbrachten Leistungen abgerechnet wurde, konnte dem Gericht nicht glaubhaft gemacht werden, dass derart viele Patienten ausgerechnet an Samstagen die Praxis zur Durchführung von Notfallmaßnahmen aufsuchen.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 05/2002, Seite 4

Quelle: Ausgabe 05 / 2002 | Seite 4 | ID 100054