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Kassenabrechnung

Nach der KBV kontern die Kassen mit einem eigenen Entwurf zum EBM

An der Neufassung des EBM wird intensiv gearbeitet. Die Verhandlungen zwischen Vertretern der Ärzteseite und der Krankenkassen wurden intensiviert, seit das Bundessozialgericht die Systematik der Berechnungsgrundlagen der Praxisbudgets im jetzigen EBM nicht länger anerkennen will.

Hintergrund: Hautärzte hatten gegen die Praxisbudgets im EBM mit der Begründung geklagt, die Kostensätze für die Berechnung der Budgets seien zu niedrig. Tatsächlich belegten Gutachten, dass die Kostensätze zur Berechnung der Praxisbudgets zumindest bei den Hautärzten deutlich gestiegen sind. Das Bundessozialgericht hat daher im Mai dieses Jahres klargestellt, dass Honorarbescheide ab dem dritten Quartal 2003 keinen Rechtsbestand haben werden, wenn es nicht zu einer Aktualisierung bei der Berechnung der Praxisbudgets für Hautärzte kommt.

Ohne Zweifel würden andere Arztgruppen, bei denen die Kostensätze zur Errechnung der Praxisbudgets inzwischen ebenfalls zu niedrig sind, dem Beispiel der Hautärzte folgen und eine Neuberechnung erzwingen.

Die Ärzteseite im Bewertungsausschuss favorisiert die Abschaffung der Praxisbudgets im EBM für alle Arztgruppen und fordert statt dessen honorarbegrenzende Maßnahmen über die Honorarverteilungsmaßstäbe der KVen – jedenfalls so lange, bis der vorgesehene neue EBM 2000 plus in Kraft treten kann. Das wird allerdings nicht vor 2004 möglich sein. Die Vertreter der Krankenkassen wollen dagegen nur dem Urteil des Bundessozialgerichts Rechnung tragen und lediglich die Praxisbudgets für Hautärzte neu berechnen. Das ist aber nach Auffassung der KBV kaum möglich, da die Neuberechnung der Praxisbudgets einer Arztgruppe das Gesamtgefüge der Praxisbudgets in eine Schieflage bringen würde. In der Folge wären dann umfangreiche Korrekturmaßnahmen bei den Budgets der anderen Fachgruppen nötig – eine kaum zu bewältigende Aufgabe.

Der Bewertungsausschuss hat inzwischen am 22. Oktober 2002 sowohl die Beschlussvorlage der Ärzte zur Abschaffung der Praxisbudgets als auch die Beschlussvorlage der Kassen zur ausschließlichen Neuberechnung der Praxisbudgets für Hautärzte abgelehnt. Inzwischen wurde der Erweiterte Bewertungsausschuss für den 19. Dezember 2002 einberufen. Denn während die Beschlüsse des Bewertungsausschusses einstimmig getroffen werden müssen, genügt im Erweiterten Bewertungsausschuss die einfache Mehrheit.

EBM-Vorlagen der Ärzte- und Kassenseite im Bewertungsausschuss

Der EBM ist in § 87 Abs. 2 SGB V definiert: Danach bestimmt er „den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander“. Aufgrund dieser gesetzlichen Vorgaben kann der Bewertungsausschuss nicht anders, als die ärztlichen Leistungen ausschließlich in Punkten festzulegen. Bisher wurden die Bewertungen der ärztlichen Leistungen im EBM mehr oder weniger nach der Methode der „Schätzometrie“ vorgenommen. Da sich daraus bei vergleichender Bewertung einzelner Leistungen immer wieder Diskrepanzen ergeben haben, hat die Vertreterversammlung der Vertragsärzte bei der KBV schon vor Jahren gefordert, dass die Bewertung der Leistungen auf der Basis betriebswirtschaftlich ermittelter Daten erfolgen soll. Seitdem ist man in der Selbstverwaltung in der KBV mit großem Aufwand damit beschäftigt, einen neuen EBM auf der Grundlage betriebswirtschaftlicher Kalkulationen zu erarbeiten.

Bislang haben die Vertreter der Krankenkassen im Bewertungsausschuss ihre Aktivitäten weitgehend darauf konzentriert, die von den Ärzten erarbeiteten Beschlussvorlagen des EBM zu kritisieren – in der Regel mit dem Ziel, die vorgeschlagenen Bewertungen möglichst zu reduzieren.

Die KBV hat inzwischen den Auftrag der Vertreterversammlung erfüllt und eine Neufassung des EBM fertiggestellt (nachzulesen im Internet www.iww.de – siehe Hinweis auf Seite 1). Nachdem dieser Entwurf mit Vertretern der Krankenkassen erörtert wurde, wurde deutlich, dass sich die Kassenvertreter insbesondere mit den ermittelten Bewertungen nicht einverstanden erklären wollten. Daraufhin haben auch die Krankenkassen einen eigenen neuen EBM vorgestellt, bei dem es sich – jedenfalls was die Leistungsbeschreibungen und deren Inhalte betrifft – um ein Plagiat des Entwurfs der Ärzte handelt. Die Krankenkassen haben die einzelnen Leistungspositionen und deren Leistungsinhalte nahezu unverändert 1:1 von dem Entwurf der Ärzteseite übernommen, dabei aber die Bewertungen drastisch reduziert – in der Regel sogar unter das Niveau des jetzigen EBM.

Hinweis: In der nachfolgenden Tabelle haben wir typische hausärztliche Leistungen aufgeführt. Vergleichen Sie die Bewertungen des jetzigen EBM mit denjenigen des neuen EBM 2000 plus (Ärzteseite) und im Kontrast dazu mit den Bewertungsvorschlägen der Krankenkassen.

Ursachen der fragwürdigen Bewertungen durch die Krankenkassen

Ein positiver Aspekt ist dem Krankenkassenvorschlag allerdings zu entnehmen: Offensichtlich wird das von der KBV entwickelte Bewertungsschema anerkannt. Das heißt: Alle Leistungen werden auf der Basis des ärztlichen Zeitbedarfs für den Arzt in Minuten bewertet. Ergänzend dazu wird der Zeitbedarf für alle Kostenstellen, die zur Erbringung einer Leistung erforderlich sind, eingerechnet. Dazu gehören Raumbedarf, Einsatz von Praxispersonal, Gerätekosten usw. Es leuchtet ein, dass dieser Kostenanteil zur Durchführung von Leistungen mit erheblichem technischen Aufwand (zum Beispiel beim Belastungs-EKG) deutlich höher ausfällt als bei Leistungen ohne einen derartigen Aufwand (zum Beispiel bei Erörterungen).

Aber: Bei der Bemessung der Arztzeiten für die einzelnen Leistungen, bei der Annahme eines kalkulatorischen Arztlohns sowie bei der Produktivität der einzelnen Leistungen haben die Krankenkassen die von der Ärzteseite ermittelten Vorgaben so zu ihren Gunsten geändert, dass sich deutlich geringere Bewertungen ergeben. Nicht nachvollziehbar ist, wie die Krankenkassen vertreten wollen, dass sie mit ihren Bewertungen in der Regel sogar die derzeitigen Punktzahlen für die einzelnen Leistungen im EBM unterschreiten.

Die Neufassungen des EBM wurden am 12. November 2002 im Bewertungsausschuss verhandelt. Erwartungsgemäß hat die Ärzteseite die Beschlussvorlage der Kassen, die Kassenseite die Beschlussvorlage der Ärzte abgelehnt. Auch zur Entscheidung über den neuen EBM soll der Erweiterte Bewertungsausschuss noch in diesem Jahr tagen. Es ist aber davon auszugehen, dass sich das Gremium nicht für eine der beiden Beschlussvorlagen entscheiden wird. Beide Seiten werden sich aufeinander zubewegen müssen.

Beurteilung der Beschlussvorlage der Krankenkassen

Da die Krankenkassen ihren EBM-Entwurf zur Beschlussfassung durch den Bewertungsausschuss offiziell eingereicht haben, ist davon auszugehen, dass die Bewertungen der Leistungen auch tatsächlich ernsthaft vertreten werden – auch wenn das nicht so scheint. Man hat vielmehr den Eindruck, dass hier bewusst niedrige Bewertungen ins Spiel gebracht werden, um dann nach der alten, seit Jahren üblichen Basarmentalität mit der Ärzteseite die endgültige Bewertung der einzelnen Leistungen auszuhandeln.

Angesichts dieses Kassenvorschlages ist von Direktverträgen abzuraten

Die EBM-Beschlussvorlage der Krankenkassen lässt aber auch ein mögliches Schreckensszenario erahnen: Bekanntlich soll – so der politische Wille – die Position der Krankenkassen durch die Möglichkeit des Abschlusses von Direktverträgen mit einzelnen Leistungsanbietern oder Gruppen von Leistungsanbietern gestärkt werden. Das kann nichts anderes bedeuten, als dass die Krankenkassen zunehmend berechtigt sein sollen, auch Einzelverträge mit Ärzten zu schließen. Gleichzeitig wird unter dem Druck der misslichen Vergütungssituation bei vielen Ärzten der Ruf nach Direktverhandlungen lauter. Diese Tendenz wird dadurch gestärkt, dass die Kassen in der Vergangenheit Einzelverträge für besondere Leistungsbereiche zu attraktiven Bedingungen abgeschlossen haben – so Strukturverträge zur Durchführung bestimmter Operationen (zum Beispiel Kataraktoperationen) oder zur Behandlung von Diabetikern. Eine nüchterne Analyse des Kassen-EBM dürfte die mit Direktverträgen liebäugelnden Ärzte allerdings jetzt eines Besseren belehren.

Ob die Solidarität der Ärzte untereinander soweit gereift ist, dass Einzelverträge mit derartigen Bewertungsgrundlagen von keinem Arzt unterschrieben werden, kann dennoch bezweifelt werden. Zur Verdeutlichung sei an einen Vorgang im Bereich der KV Berlin im Sommer dieses Jahres erinnert: Nach Kündigung des Impfvertrages bestand dort hinsichtlich der Schutzimpfungen ein vertragsloser Zustand. Die Ärzte waren deswegen berechtigt, Impfleistungen privat zu liquidieren. Die Krankenkassen reagierten prompt, schrieben alle Berliner Vertragsärzte an und boten Einzelverträge an, in denen insbesondere für die heute übliche Sechsfach-Impfung ein geradezu lächerliches Honorar angeboten wurde – jedenfalls im Vergleich zu den Verhandlungsergebnissen in anderen KVen, zum Beispiel in Bayern. Trotz eines Appells der KV Berlin, von der Unterzeichnung der schlecht honorierten Einzelverträge Abstand zu nehmen, haben mehrere hundert Ärzte die von den Krankenkassen angebotenen Verträge unter Anerkennung der geringen Vergütung für Impfungen unterschieben.

Inzwischen ist dieser Zustand allerdings durch eine neue Vertragsgestaltung zwischen KV und Kassen behoben. Beachten Sie: Die Aussichten, bei Direktverhandlungen mit den Krankenkassen ein angemesseneres Honorar zu erzielen, sind trügerisch!

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 12/2002, Seite 1

Quelle: Ausgabe 12 / 2002 | Seite 1 | ID 100114