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10.09.2008 | Honorarreform 2009

So erhalten Sie Ihr KV-Honorar im kommenden Jahr!

Nach einem stundenlangen Verhandlungsmarathon hat der Erweiterte Bewertungsausschuss am 28. August 2008 die von allen Vertragsärzten mit Spannung erwarteten Eckpunkte der Honorarreform 2009 beschlossen. Das Ergebnis des Gesamtpakets kann sich durchaus sehen lassen: Die von den Kassen an die KVen zu zahlende Vergütung für vertragsärztliche Leistungen erhöht sich im kommenden Jahr je nach Berechnungsweise um 2,5 bis 2,7 Milliarden Euro. Dies entspricht einer Steigerung um etwa 10 Prozent. 

 

Diese Erhöhung kommt bei den regionalen KVen unterschiedlich an: Nach KBV-Angaben beträgt die Zuwachsrate in den neuen Bundesländern bis zu 20 Prozent, während die Erhöhung in den alten Bundesländern im Durchschnitt geringer ausfällt. Für Baden-Württemberg beispielsweise ist nach KBV-Berechnungen kein Zuwachs zu erwarten, aber auch kein Honorarrückgang.  

 

Wir informieren nachfolgend über die bei Redaktionsschluss bekannten wesentlichen Einzelheiten der Beschlüsse und die voraussichtlichen Auswirkungen auf das Honorar der haus- bzw. kinderärztlichen Praxis. 

Die Gesamtvergütung

Die Krankenkassen zahlen auch im Jahre 2009 eine Gesamtvergütung an die regionalen KVen. Diese wird jetzt als „morbiditätsbedingte Gesamtvergütung“ bezeichnet. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat bei der erstmaligen Berechnung dieser Gesamtvergütung für 2009 die Morbiditätsentwicklung der vergangenen Jahre berücksichtigt. Gleichzeitig hat er ein Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2009 beschlossen. Damit orientiert sich ab dem kommenden Jahr die Entwicklung der Gesamtvergütung nicht mehr an der von Wirtschaftsfaktoren abhängigen Entwicklung der Grundlohnsumme, sondern an der Morbiditätsentwicklung der Versicherten. 

 

Eine Reihe von Leistungen sind wie bisher nicht Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Dazu gehören unter anderem  

 

  • regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen,
  • Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit,
  • Prävention (einschließlich Hautkrebs-Screening und neue U7a),
  • die präoperative Diagnostik und die postoperative Behandlung.

 

Mengenentwicklungen in diesen Bereichen werden voll von den Krankenkassen finanziert. 

Der Orientierungspunktwert

Der Erweiterte Bewertungsausschuss musste den für die Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung maßgeblichen bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert bis zum 31. August 2008 beschließen. Dieser Orientierungspunktwert wurde für 2009 auf 3,5058 Cent festgesetzt. 

 

Das Gesetz sieht zwar vor, dass dieser bundeseinheitliche Orientierungspunktwert auf regionaler Ebene unter Berücksichtigung unterschiedlicher Kosten- und Versorgungsstrukturen verändert werden kann. Für 2009 hat der Ausschuss jedoch keine solchen regionalen Unterschiede festgestellt. Abweichungen von diesem Orientierungspunktwert von 3,5058 Cent dürfte es deshalb zumindest im kommenden Jahr auf regionaler Ebene nicht geben. 

 

Für regional vereinbarte und nicht im EBM enthaltene Leistungen – beispielsweise für Schutzimpfungen – gilt dieser Orientierungspunktwert nicht. Diese Leistungen werden auch in 2009 entsprechend den regionalen Verträgen zwischen der KV und den Krankenkassen vereinbarten Euro-Beträgen bzw. Punktwerten vergütet. 

Die Euro-Gebührenordnung

Grundlage der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ist ab 2009 die neue Euro-Gebührenordnung mit Euro-Preisen für die jeweiligen Leistungen. Die Euro-Preise werden berechnet aus der Multiplikation der für die jeweilige Leistung im EBM ausgewiesenen Punktzahl mit dem Orientierungspunktwert. Bei einem Orientierungspunktwert von 3,5058 ergeben sich daraus beispielhaft folgende Euro-Preise: 

 

Beispiele für Euro-Preise

EBM-Nr. 

Leistungslegende (Kurzform) 

Euro-Preis 

01410 

Besuch 

15,43 Euro 

01411 

Dringender Besuch 

46,45 Euro 

02300 

Kleiner chirurgischer Eingriff 

5,61 Euro 

03111, 04111 

Versichertenpauschale 6. bis 59. Lebensjahr 

31,55 Euro 

03212, 04212 

Chroniker-Zuschlag 

17,35 Euro 

03324, 04324 

Langzeit-Blutdruckmessung 

7,71 Euro 

03330, 04330 

Spirometrie 

5,96 Euro 

33042 

Abdominelle Sonographie 

15,60 Euro 

Mit den in der Euro-Gebührenordnung ausgewiesenen Beträgen werden die Leistungen, die innerhalb der Regelleistungsvolumen erbracht werden (RLV, siehe Seite 4 f.) fallen, vergütet.  

Problem Präventionspunktwert

In den meisten KVen werden die Präventionsleistungen und auch die präoperative Diagnostik vor ambulanten Operationen (EBM-Nrn. 31010 bis 31013) sowie die postoperative Behandlung (EBM-Nr. 31600) derzeit mit deutlich höheren Punktwerten vergütet. Wenn im kommenden Jahr diese Leistungen einheitlich nur mit dem Orientierungspunktwert von 3,5058 Cent vergütet würden, ergäbe dies ein deutlich niedrigeres Honorar.  

 

Diese Benachteiligung soll durch eine Anhebung der Bewertung (Punktzahlen) für diese Leistungen im EBM gelöst werden. Dem Vernehmen nach soll die Bewertungsanhebung auf der Basis eines kalkulatorischen Punktwertes von 4,4 Cent erfolgen. Dazu müsste die Bewertung der Präventionsleistungen im EBM um ca. 25,5 Prozent angehoben werden. 

 

Beispiel: Berechnung neue Punktzahl J1

Die Jugend-Gesundheitsuntersuchung J1 (Nr. 01720) ist derzeit im EBM mit 790 Punkten bewertet. Auf der Basis eines Punktwertes von 4,4 Cent ergibt sich also eine Vergütung von 34,76 Euro.  

Um dieses Honorar auch bei einem Punktwert von 3,5058 Cent zu erzielen, müsste die Bewertung der EBM-Nr. 01720 auf 991,5 Punkte angehoben werden.  

Die endgültigen Anhebungsfaktoren wird der Bewertungsausschuss voraussichtlich bis Ende Oktober 2008 festlegen.  

 

In den KVen, in denen der Punktwert für Präventionsleistungen über 4,4 Cent liegt (beispielsweise in Niedersachsen), würde sich bei einer solchen Anhebung der Bewertungen dennoch ein niedrigeres Honorar als bisher ergeben. Für diesen Fall sieht eine Protokollnotiz vor, dass die regionalen KVen und Krankenkassen zur Sicherung einer angemessenen Vergütung ergänzende Regelungen beschließen können. 

Gesamtvergütung: Aufteilung Hausärzte/Fachärzte

Die gesetzlich vorgeschriebene Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honoraranteil endet zwar zum 31. Dezember 2008. Nach dem Willen von KBV und Krankenkassen soll diese jedoch fortgeführt werden. Beide Seiten haben sich deshalb darauf verständigt, eine Aufteilung des Honorars auf Haus- und Fachärzte auf der Basis der in 2007 erhaltenen Vergütung vorzunehmen. Ansonsten hätte die Gefahr bestanden, dass der fachärztliche Honoraranteil durch eine größere Mengenentwicklung bei den fachärztlichen Leistungen zu Lasten der Hausärzte stärker steigt. 

Das Regelleistungsvolumen (RLV)

Keine Honorarreform kommt ohne Begrenzungsregelungen aus, auch diese nicht. Die bisherigen Begrenzungsregelungen (Punktzahlgrenzvolumen, Individualbudget etc.) in den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben gehören allerdings der Vergangenheit an. Ab 2009 gilt bundeseinheitlich eine neue Art der Honorarverteilung in Form von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen.  

 

Bis zur Höhe des jeweiligen Regelleistungsvolumens erfolgt die Vergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung. Die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen werden mit einem „Restpunktwert“ vergütet. Die Ermittlung dieses „Restpunktwertes“ erfolgt je Versorgungsbereich und gilt folglich gleichermaßen sowohl für Hausärzte als auch für Kinderärzte  

Die Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens

Wie bisher werden einige Leistungen außerhalb des RLV vergütet. Neben den regional vereinbarten und nicht im EBM enthaltenen Leistungen – der Substitutionsbehandlung, der Prävention, der präoperativen Diagnostik und der postoperativen Behandlung – sind dies für Haus- und Kinderärzte 

 

  • Besondere Inanspruchnahme (EBM-Nrn. 01100 bis 01102)
  • Leistungen im organisierten Notfalldienst (EBM-Nrn. 01210 bis 01222)
  • Dringende Besuche (EBM-Nrn. 01411, 01412, 01415)
  • Schmerztherapeutische Leistungen (EBM-Nrn. 30700 bis 30708) für nicht ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte
  • Akupunktur (EBM-Nrn. 30790 und 30791)
  • Antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie (EBM-Nrn. 35200 bis 35225).

 

Die Vergütung dieser Leistungen ergibt sich aus der Multiplikation der jeweiligen Punktzahl mit dem Orientierungspunktwert von 3,5058 Cent. 

 

Laborleistungen des Kapitels 32 und Kosten des Kapitels 40 werden ebenfalls wie bisher außerhalb des Regelleistungsvolumens mit den im EBM ausgewiesenen Euro-Beträgen vergütet. Die ursprünglich vorgesehene Umrechnung von Laborkosten in Punkten entfällt. 

 

Problem: Akupunktur- und Schmerztherapie

Wie bei der Prävention gibt es auch bei den schmerztherapeutischen Leistungen und bei der Akupunktur das Problem, dass diese Leistungen in den regionalen KVen derzeit überwiegend mit höheren Punktwerten vergütet werden. Zur Vermeidung von Honorarverlusten bei diesen „förderungswürdigen“ Leistungen hat der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Anhebung der Punktzahl-Bewertungen für schmerztherapeutische Leistungen um 32,01 Prozent und der Akupunktur um 17,14 Prozent beschlossen. Dies entspricht auf der Basis der bisherigen Bewertung einem Punktwert für schmerztherapeutische Leistungen von 4,6280 Cent und für die Akupunktur von 4,1067.  

 

Auch für diese Leistungen können die regionalen KVen und Krankenkassen zur Sicherung einer angemessenen Vergütung ergänzende Regelungen beschließen. 

 

Psychotherapie (PT)

Von einer weiteren Neuregelung profitieren Haus- und Kinderärzte mit Genehmigung zur Durchführung psychotherapeutischer Leistungen: Antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen des Kapitels 35.2, die von Haus- und Kinderärzten erbracht werden, werden künftig außerhalb von Begrenzungsregelungen, also außerhalb des RLV mit dem Orientierungspunktwert von 3,5058 Cent vergütet.  

 

Zur Sicherung einer angemessenen Vergütung dieser zeitgebundenen Leistungen werden die Bewertungen im Kapitel 35.2 um 29,23 Prozent angehoben. Dadurch erhöht sich die Bewertung beispielsweise der EBM-Nr. 35200 (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – Kurzzeittherapie, Einzelbehandlung) von derzeit 1.755 Punkte auf etwa 2.270 Punkte. Dies entspricht einer Vergütung von ca. 79,58 Euro je Sitzung. Diese Bewertungsanhebung gilt nicht nur für Psychotherapeuten, sondern auch für alle anderen Haus- und Fachärzte, die zur Abrechnung dieser Leistungen berechtigt sind. 

Die Berechnung des Regelleistungsvolumens

Für die unter das Regelleistungsvolumen fallenden Leistungen wird für jede Arztgruppe jeweils ein RLV in Euro – vergleichbar den früheren Praxisbudgets – nach folgendem Schema ermittelt: Auf der Grundlage KV-individueller Abrechnungsdaten der jeweiligen Fachgruppe des Jahres 2007 wird – angepasst um die Auswirkungen des EBM 2008 – ein RLV-Vergütungsvolumen berechnet und durch die Fallzahl der Arztgruppe des Vorjahresquartals dividiert. Dies ergibt einen arztgruppenspezifischen Fallwert in Euro. Dieser Fallwert in Euro wird mit der Fallzahl des Arztes des Vorjahresquartals multipliziert und ergibt dann das Regelleistungsvolumen. 

 

Zur Berücksichtigung des unterschiedlichen Behandlungsaufwandes in den verschiedenen Altersklassen wird das RLV entsprechend den Anteilen des Arztes an Versicherten in den Altersklassen (bis 5. Lebensjahr; 6. bis 59. Lebensjahr; ab 60. Lebensjahr) angepasst. 

 

Beispiel

Bei einem angenommenen arztgruppenspezifischen Fallwert von 40,00 Euro und 800 Fällen im Quartal 1/2008 beträgt das Regelleistungsvolumen für das Quartal 1/2009 32.000 Euro. 

Für neu zugelassene Ärzte und Umwandlung von Kooperationsformen (Gründung bzw. Auflösung von Gemeinschaftspraxen) soll es regionale Anfangs- und Übergangsregelungen geben. Neu zugelassene Ärzte sollen grundsätzlich als Obergrenze das durchschnittliche Regelleistungsvolumen der Fachgruppe erhalten. 

 

Ermittlung der Fallwerte

Die Ermittlung der Fallwerte für das Regelleistungsvolumen erfolgt getrennt nach den Fachgruppen. Auf regionaler Ebene können jedoch Differenzierungen innerhalb dieser Arztgruppen (zum Beispiel Stadt/Land) vorgenommen werden. Kinderärzte mit (Versorgungs-)Schwerpunkt können auch entsprechenden fachärztlichen Arztgruppen zugeordnet werden. Für diese Gruppe kann das RLV auch entsprechend des Sicherstellungsbedarfs angepasst werden. 

 

Berücksichtigung von Fallzahlsteigerungen

In vielen regionalen Honorarverteilungsverträgen werden derzeit noch Fallzahlsteigerungen bis zu einer Obergrenze – beispielsweise bis zu 5 Prozent plus über dem Vorjahresquartal – berücksichtigt. Diese Möglichkeit einer Fallzahlsteigerung entfällt ab 2009. Durch die Bezugnahme auf die arztindividuelle Fallzahl des Vorjahresquartals wirken sich Fallzahlsteigerungen im aktuellen Quartal auf das Regelleistungsvolumen nicht aus. Lediglich unter bestimmten Voraussetzungen, beispielsweise einer durch Krankheit bedingten niedrigeren Fallzahl im Vorjahresquartal, kann das Regelleistungsvolumen auf Antrag entsprechend angehoben werden.  

 

Die Abstaffelung bei den Fallwerten

Wie bei den früheren Praxisbudgets wird der arztgruppenspezifische Fallwert für Praxen mit überdurchschnittlichen Fallzahlen abgestaffelt. Den vollen Fallwert für das RLV gibt es nur bis zu einer Fallzahl von 150 Prozent des Durchschnitts der Fachgruppe. Wird diese Quote überschritten, wird der Fallwert wie folgt abgestaffelt: 

  • Über 150 Prozent bis 170 Prozent: um 25 Prozent
  • Über 170 Prozent bis 200 Prozent: um 50 Prozent
  • Über 200 Prozent: um 75 Prozent.

 

Beispiel: Auswirkungen der Abstaffelung

Die Fallzahl der Praxis im Vorjahresquartal beträgt 1.800 Fälle, die Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe 800 Fälle. Bei einem Fallwert von 40 Euro für das Regelleistungsvolumen errechnet sich das RLV dieser Praxis wie folgt: 

  • 1.200 Fälle à 40,00 Euro zu 100 Prozent = 48.000 Euro
  • 160 Fälle à 40,00 Euro zu 75 Prozent = 4.800 Euro
  • 240 Fälle à 40,00 Euro zu 50 Prozent = 4.800 Euro
  • 200 Fälle à 40,00 Euro zu 25 Prozent = 2.000 Euro

Das RLV dieser überdurchschnittlichen Praxis beträgt somit 59.600 Euro. Dies entspricht einem Abstaffelungsfaktor von 17,22 Prozent bzw. einer Quote von 82,78 Prozent des Fallwertes der Fachgruppe. 

Zuschläge zum Regelleistungsvolumen

Vergleichbar den früheren gelben Zusatzbudgets erhalten Hausärzte und Kinderärzte für folgende Leistungen einen Zuschlag zum Regelleistungsvolumen: 

 

Zuschläge zum RLV für Haus- und Kinderärzte

Nr.  

Leistungsbereich  

EBM-Nrn. 

Euro  

1.  

Sonographie  

33000 bis 33002, 33010 bis 33012, 33040 bis 33044, 33050 bis 33052, 33060 bis 33062, 33076, 33080, 33081, 33090 bis 33092  

3,50 

2.  

Psychosomatik  

35100 und 35110  

3,00 

3.  

Prokto/Rektoskopie  

03331 bzw. 04331  

1,00 

4.  

Kleinchirurgie  

02300 bis 02302  

1,50 

5.  

Langzeit-EKG  

03322 bzw. 04322  

1,00 

6.  

Langzeit-Blutdruckmessung  

03324 bzw. 04324  

1,00 

7.  

Spirometrie  

03330 bzw. 04330  

1,00  

8.  

Ergometrie  

03321 bzw. 04321  

1,50 

9.  

Chirotherapie  

30200, 30201 

1,00 

Der Zuschlag wird auf der Basis der Fallzahl des entsprechenden Quartals des Jahres 2007 ermittelt. Hierzu wird der entsprechende Euro-Betrag jeweils mit der jeweiligen Fallzahl multipliziert. 

 

Beispiel 

Die Fallzahl eines Hausarztes im Quartal 1/2007 betrug 800 Fälle. Der Hausarzt hat ein KV-Genehmigungen für Sonographie, Psychosomatik und Langzeit-EKG. Zusätzlich führt er Prokto-/Rektoskopien sowie kleine chirurgische Eingriffe durch und erbringt Langzeit-Blutdruckmessungen, Spirometrien und Ergometrien. In der Summation erhält er einen Fallwertzuschlag zu seinem RLV für das Quartal 1/2008 in Höhe von 10.800 Euro (13,50 Euro x 800 Fälle). Dieses Honorar steht ihm zusätzlich zum RLV für die genannten Leistungen zur Verfügung. 

 

 

Die Verrechnungsmöglichkeiten 

Die Leistungen in den Bereichen 3 bis 9 können untereinander verrechnet werden. Überschreitungen bei dem Fallwertzuschlag für die Kleinchirurgie können beispielsweise durch Unterschreitungen bei dem Fallwertzuschlag für die Spirometrie ausgeglichen werden. Eine Verrechnung der Leistungsbereiche 1 (Sono) und 2 (Psychosomatik) untereinander und mit den übrigen Bereichen ist nicht möglich. 

 

Wenn das Regelleistungsvolumen nicht ausgeschöpft wird, können Überschreitungen aller Leistungsbereiche 1 bis 9 mit Unterschreitungen des Regelleistungsvolumens verrechnet werden. 

Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten

Der Fallwert für das RLV entspricht dem Durchschnitt der Fachgruppe. Damit werden Praxisbesonderheiten möglicherweise nicht ausreichend berücksichtigt. Daher sollen für Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, regionale Regelungen getroffen werden können. Die Hürde für eine solche regionale Lösung ist aber sehr hoch: Die aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung muss nämlich mindestens 30 Prozent des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe betragen. 

Regelleistungsvolumen in Gemeinschaftspraxen

Auch in Gemeinschaftspraxen erhält jeder Arzt entsprechend seinem Fallzahlanteil sein eigenes Regelleistungsvolumen. Das RLV der Gemeinschaftspraxis ergibt sich dann aus der Addition der Regelleistungsvolumen der in der Gemeinschaftspraxis tätigen Ärzte. Dies ist insbesondere für fachübergreifende Gemeinschaftspraxen, beispielsweise zwischen Hausarzt und fachärztlichem Internisten, vorteilhaft. Überschreitungen beim RLV beispielsweise des Hausarztes können dann mit Unterschreitungen des RLV des fachärztlichen Internisten verrechnet werden und umgekehrt. 

Ausgleichszahlungen bei Honorarrückgängen

Die Umstellung der Vergütungssystematik auf Regelleistungsvolumen und einen bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert kann im Einzelfall trotz der Honorarsteigerung insgesamt für die einzelne Praxis zu deutlichen Honorarverlusten führen. Aus diesem Grunde ist vorgesehen, dass bei einem Honorarrückgang von mehr als 15 Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal Ausgleichszahlungen geleistet werden können. Diese Honorarminderung muss jedoch auf die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik zurückzuführen oder dadurch begründet sein, dass bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt wurden. 

Fazit

Die KBV hat ihr Ziel einer deutlichen Honorarsteigerung von etwa 2,5 Milliarden Euro unter Berücksichtigung des Morbiditätsstaus der vergangenen Jahre erreicht. Auch ist ein großer Schritt zur Angleichung der Osthonorare an Westniveau erfolgt.  

 

Durch bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert wird das Honorar für den einzelnen Arzt kalkulierbarer. Die finanziellen Auswirkungen lassen sich jedoch erst dann abschätzen, wenn der Fallwert für das Regelleistungsvolumen bekannt ist. Dieser muss jedem Arzt von seiner KV bis 30. November 2008 mitgeteilt werden. 

Quelle: Ausgabe 09 / 2008 | Seite 1 | ID 121560