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01.03.2006 | Heilmittel

Richtgrößenprüfungen im Bereich der Heilmittel bald in allen KVen!

Der Gesetzgeber hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung gesetzlich vorgeschrieben (§ 106 SGB V). Eine Prüfungsart ist die so genannte Richtgrößenprüfung. Während solche Richtgrößenprüfungen im Bereich der Arzneimittel bereits seit einiger Zeit durchgeführt werden, blieb der Heilmittelbereich bis zum Ende des abgelaufenen Jahres weitgehend verschont, da in vielen KVen noch keine Richtgrößen vereinbart waren. Dies ist allerdings nun anders: Inzwischen wurden in fast allen KVen die Richtgrößen für das Jahr 2006 vereinbart. Somit sind im Bereich der Heilmittel Richtgrößenprüfungen im Jahr 2006 flächendeckend möglich. Für betroffene Ärzte stellt sich damit die Frage, wie sie mit dieser neuen Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung am besten umgehen können. 

Grundsätzliches zur Richtgrößenprüfung

Damit eine Richtgröße berechnet werden kann, müssen vorab die Ausgabenobergrenzen sowohl für Arznei- als auch für die Heilmittel festgelegt werden. Dazu sind die KVen und die Krankenkassen verpflichtet. Die Richtgröße ist ein im Vorhinein ermittelter Orientierungswert und basiert rechnerisch auf dem vereinbarten Ausgabenvolumen. In Abhängigkeit vom Verordnungsvolumen in der Vergangenheit wird das Ausgabenvolumen anteilig auf die einzelnen Fachgruppen aufgeteilt und dann auf den einzelnen Fall heruntergerechnet – und zwar getrennt nach Allgemeinversicherten (AV, Mitglieder und Familienmitglieder) und Rentenversicherten (RV). 

 

Hat ein Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, so hat er nach Feststellung durch den Prüfungsausschuss den sich daraus ergebenden Mehraufwand, also den Überschreitungsbetrag, den Krankenkassen zu erstatten. Die Zahlung des Überschreitungsbetrags kann entfallen, wenn der Vertragsarzt diesen Betrag durch Praxisbesonderheiten, zum Beispiel eine besondere Patientenklientel, begründen kann. 

Wie kann einem Regress vorgebeugt werden?

Es gibt kein Patentrezept, mit dem der Arzt einen Heilmittelregress sicher verhindern kann. Aber er hat durchaus Möglichkeiten, tätig zu werden. 

 

1. Berechnung der Heilmittelausgaben durch die Praxissoftware

Ein Problem ist, dass die Hersteller von Praxissoftware bislang die Preise der einzelnen Leistungen im Heilmittelbereich noch nicht in der Software hinterlegt haben. Die meisten Hersteller sind zwar inzwischen informiert, jedoch bedarf die Umsetzung der neuen Anforderungen wohl noch einiger Zeit. Das heißt, dass mit der Praxissoftware bislang noch keine aktuelle Berechnung der „Ausgaben“ auf Grund der vorgenommenen Heilmittelverordnungen möglich ist. Die neuen Software-Lösungen dürften – ähnlich wie im Bereich der Arzneimittelverordnungen – so aussehen, dass „Warnfenster“ signalisieren, wenn das Erreichen des Limits bevorsteht.  

 

Da solche Lösungen aber noch ausstehen, ist der Arzt selbst gefordert, Überblick über seine Heilmittelausgaben zu gewinnen. Hier kann eine in Eigenleistung erstellte Exceltabelle helfen, welche die jeweiligen Preise zu den einzelnen Leistungen enthält (die Preislisten liegen den KVen vor). Empfehlenswert ist, die Kalkulationen mit den Preisvorgaben der Ersatzkassen vorzunehmen, da diese fast durchgängig höher vereinbart wurden als diejenigen der Primärkassen. 

 

2. Praxisbesonderheiten geltend machen

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Geltendmachung von Praxisbesonderheiten. Diese Verfahren sind vor allem aus dem Arzneimittelbereich bekannt. Bezogen auf die Heilmittel sind ähnliche Vereinbarungen allerdings noch nicht die Regel – und sehr unterschiedlich. 

 

Beispiele: Vereinbarungen KV Nordrhein und KV Berlin

Im Bereich der KV Nordrhein haben Hausärzte praktisch gar keine Möglichkeiten, Praxisbesonderheiten geltend zu machen. In deren Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2006 ist als einzige Praxisbesonderheit die „Krankengymnastik/Lymphdrainage für die ersten zwei Monate nach chirurgisch/orthopädischen Operationen, verordnet durch die Praxis, die die Operation durchgeführt hat“ vereinbart.  

 

Wesentlich weniger restriktiv ist die Richtgrößenvereinbarung der KV Berlin, die im Bereich der Heilmittel die Physiotherapie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, bei onkologischen Erkrankungen, bei Multipler Sklerose, bei Mukoviszidose und Heilmitteln im Zusammenhang mit ambulanten Operationen anerkennt; darüber hinaus noch die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie die Ergotherapie. 

Sind in der für Sie zuständigen KV keine Praxisbesonderheiten vorab geregelt, so besteht nur im Rahmen eines Prüfverfahrens die Möglichkeit, Praxisbesonderheiten anerkennen zu lassen. Dieses könnte zum Beispiel wie folgt ablaufen: Hat ein Allgemeinmediziner im Jahre 2005 die Bewohner mehrerer Altenheime versorgt und mit seinen Heilmittelverordnungen sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Dieses kann jedoch frühestens erst neun Monate nach Ablauf des Jahres 2005 aufgenommen werden, denn erst dann liegen die geprüften Daten der KV vor. In der Regel vergehen aber etwa zwei Jahre, bis es zu einer Aufnahme eines Verfahrens kommt. Dann ist der Arzt gefordert, dem Prüfgremium im Nachhinein diese Praxisbesonderheit – nämlich die Versorgung der Bewohner der Altenheime mit Heilmitteln – plausibel darzulegen. Gelingt ihm dies nicht, steht nur der Klageweg beim Sozialgericht offen – und hier sind Zeiträume von mehreren Jahren nicht ungewöhnlich. 

 

Ein wichtiges Argument für den Arzt könnte sein, dass es im Jahr 2005 keine Richtgrößen für Heilmittel gab und somit eine wesentliche Orientierungsmöglichkeit fehlte. Zum Teil berücksichtigen Richtgrößenvereinbarungen der KVen diesen Punkt, so dass dort nur in besonderen Fällen ein Regress vorgenommen werden soll. Da auf der jeweiligen Landesebene die Verhandlungen mit den Krankenkassen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen geführt haben, lohnt es also immer, sich über die Wirtschaftlichkeit in der eigenen Praxis im Heilmittelbereich mit der zuständigen KV zu beraten und von ihr informieren zu lassen. Jeder verhinderte Regress erspart großen Ärger und die mühevolle Zusammenstellung von lang zurückliegenden Verordnungen. 

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2006 | Seite 7 | ID 84404