01.04.2006 | Fallbeispiel

Kniegelenkserguss: Diagnose, Therapie und Abrechnung

Es gibt viele mögliche Ursachen von Kniegelenksergüssen, zum Beispiel chronische Überlastungen, Knorpelschäden, Meniskusläsionen, Kniegelenksarthrose oder Gelenkentzündungen, Prellungen, vorausgegangene Verletzungen oder auch eine Hyperuricämie. Zunehmend werden Kniegelenksentzündungen auch nach Arthroskopien beobachtet. Welche Ursache auch immer verantwortich sein mag, für den Patienten ist es eine akute Situation, die häufig auch zum Aufsuchen einer Notfallsprechstunde führt.  

ICD-10-GM*

Diagnose	ICD-10
Kniegelenkserguss (Reiszerguss)	M25.46
Kniegelenksarthritis	M13.16
Kniegelenkkapselreizung	M23.99
Kniegelenksynovitis	M85.86
Kniegelenkverstauchung	S83.6
Meniskusriss	M23.39
Kniegelenksempyen	M00.96
Knieprellung	S80.0
Knieverletzung	S89.9

* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits.  

Der Fall

Ein 56-jähriger Patient (athletischer Typ, 182 cm, 71kg) stellt sich am Samstag Vormittag mit einer Schwellung des Kniegelenks in der Sprechstunde vor. Er berichtet, in letzter Zeit viel gewandert und Rad gefahren zu sein. Vor etwa einer Woche sei er beim Wandern gestolpert und habe daraufhin die zunehmende Schwellung am rechten Kniegelenk bemerkt. Gefallen sei er nicht, und auch sonst könne er sich an nichts erinnern, was die Schwellung ausgelöst haben könne. Er habe keine Schmerzen, sondern nur ein Druckgefühl und eine leichte Bewegungseinschränkung. Insgesamt sei das Knie normal belastbar.  

Untersuchung, Therapie und Abrechnung

Bei der Untersuchung des Kniegelenks ist eine deutliche Schwellung im ventralen Bereich festzustellen. Es besteht keine Rötung und keine Überwärmung. Der Bandapparat ist stabil, die vordere und hintere Schublade ohne pathologischen Befund. In der Beweglichkeit ist lediglich die Beugung eingeschränkt. Die weitere Untersuchung des Bewegungsapparats zeigt eine leichte Skoliose mit Beckenschiefstand, Senk-Spreizfußdeformität beiderseits und einen Hallux valgus links. Die Diagnose des Reizergusses im rechten Kniegelenk wird mit dem Patienten erörtert und die Punktion des Kniegelenkes besprochen.  

1. Konsultation (Zweitkontakt im Quartal)

EBM			GOÄ
Ziffern	Punkte	Legende	Ziffern	Punkte
03115	35	Konsultationskomplex	1	80
–	–	Untersuchung Bewegungsapparat	7	160
03120	150	Beratung, Erörterung, Abklärung	–*	–
02341	315	Punktion des Kniegelenks	301	160
–	–	Lokalanästhesie	490	61
–	–	Verband	–**	–
–	–	Kompressionsverband	204***	95
01100*****	500	Samstag-Vormittag-Sprechstunde	D	110****

* Die durchgeführte eingehende Beratung nach Nr. 3 GOÄ ist nicht neben der Beratung nach Nr. 1 und nicht neben Sonderleistungen zu berechnen. Da die Sonderleistungen in diesem Fall eine höhere Punktzahl ergeben als die Leistung nach Nr. 3, wird auf die Nr. 3 verzichtet. Zum Ausgleich wird der Faktor zur einfachen Beratung nach Nr. 1 auf 3,5 erhöht. Diese Erhöhung muss begründet werden, da der Schwellenwert (Faktor 2,3) überschritten wurde. Als Begründung wäre in diesem Falle beispielsweise „erhöhter Zeitaufwand bei eingehender Beratung,12 Minuten“ anzugeben.  

** Der Verband nach Nr. 200 GOÄ ist in der Leistung der Punktion enthalten und nicht gesondert berechnungsfähig. Dennoch ist zu empfehlen, diese erbrachte Leistung auf der Rechnung mit dem Hinweis „ohne Berechnung“ erscheinen zu lassen. Die Leistungsberechnung wäre dann mit dem Faktor 0 und 0 Euro zu versehen.  

*** Neben dem Kompressionsverband sind – wie auch neben dem Verband und der Lokalanästhesie – die anfallenden Kosten als Auslagen in Rechnung zu stellen. Das gilt im Übrigen auch für die nicht berechnungsfähige Verbandsleistung (Nr. 200 GOÄ). Die anfallenden Kosten können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.  

**** Der Zuschlag D nach GOÄ für die Sprechstundenzeit am Samstag Vormittag ist nur mit dem halben Gebührensatz zu berechnen.  

***** Die Inanspruchnahme in der Samstag-Vormittag-Sprechstunde ist nach EBM mit der Nr. 01102 zu berechnen. Kommt ein Patient jedoch notfallmäßig am Samstag Vormittag (in die Sprechstunde), dann ist die Inanspruchnahme nach Nr. 01100 zu berechnen.  

Abrechnung von Verbänden nach EBM

Notwendige Verbände – auch Kompressionsverbände – sind nach EBM mit dem Ordinationskomplex abgegolten und nicht gesondert zu berechnen. Damit entfällt jegliche Berechnung eines Verbandes, der im Rahmen der Punktion anfällt.  

Abrechnung von Verbänden nach GOÄ

In der GOÄ ist die Abrechnung von Verbänden anders als im EBM geregelt. In den Allgemeinen Bestimmungen zu C I. GOÄ ist als Ausschlussregelung zwar eindeutig festgelegt, dass ein Wundverband zur Abdeckung einer Punktionsstelle nach einer Punktion nicht berechnungsfähig ist, da dieser Bestandteil der Leistung als solches ist. Die Berechnung des Verbandes nach Nr. 200 GOÄ ist somit nach Punktion eines Kniegelenkergusses nicht möglich. Ist aber aufgrund erheblicher Nachblutungen aus der Punktionsstelle oder zur Vermeidung eines erneuten Ergusses ein Druckverband notwendig, so ist dieser – im Unterschied zum EBM – neben der Punktionsleistung zu berechnen, und zwar mit der Nr. 204 GOÄ.  

Nach der Kniepunktion wird ein Wundverband in Kombination mit einem Druckverband angelegt. Für beide Verbandleistungen fallen Sachkosten an, die auch in Rechnung gestellt werden können. Dies gilt in diesem Fall auch für den Wundverband, der wegen der Ausschlussbestimmungen der GOÄ nicht gesondert abgerechnet werden kann.  

Weitere Behandlungsmaßnahmen

Da der Patient selbst angibt, sehr schmerzempfindlich zu sein und erhebliche Probleme mit Spritzen zu haben, wird eine kleine Lokalanästhesie an der vorgesehenen Punktionsstelle gesetzt. Bei der Punktion werden 27ml einer klaren serösen Flüssigkeit gewonnen. Diese wird zur Analyse ins Labor geschickt. Die Punktionsstelle wird steril abgedeckt und mit einem Kompressionsverband versehen, der gleichzeitig auch zur Stabilisierung des Kniegelenks beiträgt.  

Es folgt noch die Beratung des Patienten bezüglich notwendiger Verhaltensmaßnahmen. Ihm wird geraten, über das Wochenende den stabilisierenden Verband mehrfach anzulegen und kühlende Umschläge anzuwenden, um auf diese Weise das Kniegelenk zu schonen. Außerdem wird mit dem Patienten eine Kontrolluntersuchung für Montag – einschließlich einer Blutentnahme zur Abklärung der Entzündungsparameter und einer möglichen Hyperuricämie – vereinbart.  

Bei der Untersuchung am Montag zeigt sich lediglich noch eine leichte Schwellung des Kniegelenks. Die Beugebewegung ist ebenfalls gebessert. Es wird die Blutentnahme durchgeführt, der stabilisierende Kompressionsverband angelegt und ein Kontrolltermin vereinbart.  

2. Konsultation – Labor

EBM		Legende	GOÄ
Ziffern	Punkte/Euro		Ziffern	Punkte
03115	35	Konsultationskomplex	(1)*	80
–	–	Symptombez. Untersuchung	(5)*	80
–	–	Kompressionsverband	204**	95
–	–	Blutentnahme	250	40
32042	0,25	BKS	3501	60
32128	1,15	C-reaktives Protein	3524	100
32036	0,25	Leukozytenbestimmung	3505	60
32129	0,80	Rheumafaktoren	3526	100
32130	1,15	ASL	3523	100
32064	0,25	Harnsäure	3583H1	40

* Die Leistungen nach den Nrn. 1 und/oder 5 GOÄ sind im Behandlungsfall nur einmal neben Sonderleistungen der Kapitel C bis O berechnungsfähig. Da die Beratung nach Nr. 1 schon am Samstag abgerechnet wurde, ist auf diese Leistungen zu verzichten. In diesem Fall gibt es noch die Möglichkeit, die Beratung am Samstag zu streichen bzw. ebenfalls mit dem Hinweis „ohne Berechnung“ (Faktor 0,0 ... 0,00 Euro) zu versehen. Dann könnten am Montag Beratung und symptombezogene Untersuchung nach den Nrn. 1 und 5 berechnet werden. Am Samstag wäre dann die Untersuchung nach Nr. 7 entsprechend mit dem Faktor 3,5 zu steigern. Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand bei eingehender Beratung,12 Minuten.“  

** Sachkosten nicht vergessen  

Bei der Laborabrechnung muss daran gedacht werden, dass die Blutentnahme nach dem EBM nicht berechnet werden kann. Anders jedoch in der GOÄ: Hier ist die Blutentnahme mit der Nr. 250 berechnungsfähig.  

Bei der Kontrolluntersuchung wenige Tage später zeigt sich das Knie unauffällig und die Beweglichkeit ist uneingeschränkt. Die Laborwerte werden mit dem Patienten erörtert und einige Verhaltensmaßnahmen mit ihm besprochen. Die abschließende Erörterung dauert 12 Minuten.  

3. Konsultation

EBM		Legende	GOÄ
Ziffern	Punkte		Ziffern	Punkte
03115	35	Konsultationskomplex	–*	–
–	–	Symptombez. Untersuchung	5	80
03120	150	Erörterung	3	150

* Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der eingehenden Beratung nach Nr. 3 (wegen gleichem Inhalt) berechnungsfähig. Da die Nr. 3 GOÄ keine Sonderleistung (Kapitel C bis O) darstellt, ist die symptombezogene Untersuchung daneben berechnungsfähig.  

Quelle: Ausgabe 04 / 2006 | Seite 17 | ID 84436