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01.11.2006 | Fallbeispiel

Herzinsuffizienz: Diagnose, Therapie und Abrechnung

Die Herzinsuffizienz ist eine weit verbreitete Erkrankung. In Deutschland leiden drei Prozent der Bevölkerung an einer Herzinsuffizienz, bei den über 70-Jähringen sind es zehn Prozent. Im Anfangsstadium bemerkt der Patient oft nur wenig von der Herzinsuffizienz. Unbehandelt nimmt die Erkrankung in der Regel an Schwere zu und führt im Spätstadium zu völliger körperlicher Erschöpfung bereits in Ruhe. Ist die Erkrankung erst einmal fortgeschritten, ist die Lebenserwartung auch unter optimaler Therapie stark vermindert. Es ist daher wichtig, eine Herzinsuffizienz möglichst früh zu erkennen und ihre Ursachen konsequent zu bekämpfen. 

 

ICD-10-GM*

Diagnose 

ICD-10 

Herzinsuffizienz 

I50.9 

Herzinsuffizienz bei Hypertonie 

I11.00 

Herzinsuffizienz bei renaler Hypertonie 

I13.00 

Herzinsuffizienz, kongestiv 

I50.01 

Herzinsuffizienz mit Lungenödem 

II50.1 

Herzinsuffizienz, rheumatisch 

*Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits. 

 

Unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik wird die Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt:  

 

Stadien der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association

Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz 

NYHA-Stadium 

Keine Beschwerden bei normaler Belastung 

NYHA I 

Leichte Beschwerden bei normaler Belastung, Minderung der Leistungsfähigkeit 

NYHA II 

Erhebliche Beschwerden bei normaler Belastung 

NYHA III 

Ruhedyspnoe 

NYHA IV 

Der Fall

Ein übergewichtiger 64-jähriger Patient (172 cm, 114 kg) stellt sich in der Praxis vor und klagt über eine seit Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe. Er gibt an, dass er deutlich an Leistungsfähigkeit verloren habe. Er könne die zwei Treppen zu seiner Wohnung seit einigen Wochen nur noch mit mehrmaligen Pausen bewältigen. Außerdem habe er etwas an Gewicht zugelegt und das Atmen falle ihm schwer. Vorbekannt sind bei dem Patienten eine Hypertonie, eine Lipidämie, eine Hyperuricämie sowie eine etwa 15 Jahre zurückliegende Lungenembolie.  

Diagnose, Behandlung und Abrechnung

Bei der körperlichen Untersuchung sind typische feuchte Rasselgeräusche beidseits feststellbar, der Blutdruck ist mit 145/85 mmHg medikamentös zufriedenstellend kontrolliert. Auskultatorisch ist ein diskretes Systolikum zu hören, die Frequenz ist unregelmäßig. Weitere Untersuchungsergebnisse sind: Deutliche Beinödeme, postthrombotisches Syndrom, Abdomen weich, adipös, Nierenlager frei, orientierend neurologisch keine Auffälligkeiten, Schilddrüse unauffällig.  

 

Das sofort durchgeführte EKG zeigt eine (neu aufgetretene) absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern und eine Linksherzhypertrophie. Dem Patienten werden die Diagnosen Herzinsuffizienz und Arrhythmie erläutert sowie das weitere Procedere besprochen. Zur Soforttherapie wird eine Kombination von Furosemid und Spironolacton i.v. gegeben und die orale Diuretikagabe erhöht. Zur Echocardiographie und zur Einschätzung der absoluten Arrhythmie erhält der Patient eine Überweisung zum Kardiologen. Gleichzeitig wird ein Termin für den nächsten Tag zur Anlage eines Langzeit-EKG vereinbart.  

 

1. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

1! 

80 

(60) 

– 

Ganzkörperuntersuchung 

260 

03120 

150 

Beratung, Abklärung 

–* 

– 

(03320) 

– 

EKG 

651 

253 

–** 

– 

Injektion, i.v. 

253 

70 

( )In Klammern gesetzte Leistungen fallen wegen des im Behandlungsfall schon abgerechneten Komplexes nach Nr. 03210 auf Grund der Ausschlussregelungen weg. 
!Diese Leistung wird mit einem erhöhten Faktor abgerechnet 
*Die hier entsprechende Nr. 3 GOÄ ist nicht neben Sonderleistungen und nicht neben der Beratung nach Nr. 1 berechnungsfähig und entfällt. Dafür wird hier die Beratung nach Nr. 1 mit höherem Faktor berechnet. 
**Die i.v.-Injektion ist nach dem EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gilt mit dem Ordinationskomplex als abgegolten. 

 

Der Patient hat an demselben Nachmittag den Termin beim Kardiologen, dessen Bericht am nächsten Vormittag vorliegt. Der Thoraxbefund ist deutlich gebessert und die Beinödeme sind rückläufig. Nach der Blutentnahme und der Anlage des Langzeit-EKG wird der kardiologische Befund und die medikamentöse Therapie besprochen sowie die Marcumarisierung eingeleitet. Insbesondere die Therapie mit Marcumar, Nutzen- und Risikoabwägung sowie die notwendige Überwachung der Blutgerinnung in regelmäßigen Abständen wird eingehend erörtert. Ein Termin zur endgültigen Befundbesprechung, zur INR-Kontrolle sowie der weiteren notwendigen Maßnahmen wird vereinbart.  

 

2. Konsultation

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

–** 

– 

Untersuchung des Thorax 

160 

03322 

185 

Langzeit-EKG 

659 

400 

03120 

150 

Beratung/Erörterung 

34 

300 

*Die hier zutreffende Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Leistung nach Nr. 34 GOÄ berechnungsfähig und entfällt. 
**Die Untersuchung des Thorax ist nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern mit dem Ordinationskomplex abgegolten. 

 

Labordiagnostik

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Euro 

 

Ziffern 

Punkte 

–* 

– 

Blutentnahme 

250 

40 

32000** 

15 Punkte 

Laborgrundgebühr 

– 

– 

32001** 

40 Punkte 

Wirtschaftlichkeitsbonus 

– 

– 

32042 

0,25 

BKS 

3501 

60 

32122 

1,10 

Großes Blutbild 

3550 

60 

32057 

0,25 

Glucose 

3560 

40 

32060 

0,25 

Gesamtcholesterin 

3562.H1 

40 

32061 

0,25 

HDL-cholesterin 

3563.H1 

40 

32062 

0,25 

LDL-cholesterin 

3564.H1 

40 

32063 

0,25 

Triglyzeride 

3565.H1 

40 

32066 

0,25 

Kreatinin 

3585.H1 

40 

32071 

0,25 

y-GT 

3592.H1 

40 

32081 

0,25 

Kalium 

3557 

30 

32082 

0,25 

Calcium 

3555 

40 

32083 

0,25 

Natrium 

3558 

30 

32110 

0,75 

Quick-Wert 

3607 

50 

*Die Blutentnahme ist nach dem EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern mit dem Ordinationskomplex abgegolten. 
**Die Laborgrundgebühr und der Wirtschaftlichkeitsbonus werden pro kurativ-ambulantem Fall von der KV automatisch zugesetzt. 

 

Die Labordiagnostik ergibt keine neuen wegweisenden Befunde und das Langzeit-EKG bestätigt die durchgehende absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Dies ist auch als Ursache der Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit der bestehenden Hypertonie zu sehen.  

Fortführende Therapie und Abrechnung

In der nächsten Konsultation werden die Ergebnisse nochmals eingehend mit dem Patienten erörtert. Vor allem die anzustrebende weitgehende Normalisierung des Körpergewichtes, die Ernährungsumstellung (ausführliche Ernährungsberatung) und die notwendige körperliche Aktivität werden intensiv besprochen.  

 

Als Hilfestellung werden dem Patienten begleitende Gespräche und Beratungen sowie die regelmäßige Überwachung von Gewicht, Körperfettmasse und Blutdruck angeboten. Die medikamentöse Therapie wird leitliniengerecht optimiert. 

 

3. Konsultation

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

–** 

– 

Untersuchung des Thorax 

160 

–** 

– 

Blutentnahme 

250 

40 

32110 

0,75 

INR-Wert 

3607 

50 

03120 x 2 

150 x 2 

Beratung/Erörterung (20 Minuten) 

33*** 

300 

*Die hier zutreffende Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Leistung nach Nr. 33 GOÄ analog nach § 6 GOÄ (Gebühren für andere Leistungen) berechnungsfähig und entfällt. 
**Diese Leistung ist nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern ist mit dem Ordinationskomplex abgegolten. 
***Die Nr. 33 GOÄ wird hier für die umfangreiche Ernährungsberatung nach § 6 GOÄ analog abgerechnet. Die analoge Berechnung muss im Leistungstext dokumentiert sein: Ernährungsberatung analog § 6 GOÄ 
Quelle: Ausgabe 11 / 2006 | Seite 17 | ID 84603