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03.08.2010 |Fallbeispiel

Hepatitis B im Praxisalltag

Mit etwa 350 Mio. chronisch infizierten Menschen ist die Hepatitis B weltweit die häufigste Virusinfektion. Auch in Deutschland leiden etwa 0,6 Prozent der Bevölkerung unter einer chronischen Hepatitis-B-Infektion. Rund 7 Prozent der Deutschen haben bereits eine Hepatitis-B-Infektion hinter sich. Grund genug, um anhand eines Fallbeispiels darzustellen, wie ein Behandlungsablauf mit Abrechnungsmodalitäten erfolgen kann. 

Fakten und Zahlen

Die Hepatitis B verläuft häufig akut (90 Prozent), gelegentlich auch chronisch. Weltweit haben etwa zwei Milliarden Menschen bereits eine Hepatitis-B-Infektion durchgemacht. Bei etwa einem Drittel der Weltbevölkerung sind als Zeichen einer überstandenen HBV-Infektion Antikörper nachweisbar. Aus der chronischen Leberentzündung kann sich eine Leberzirrhose - gelegentlich auch ein Leberzellkarzinom - entwickeln. Die akute Hepatitis B verheilt innerhalb von sechs Monaten. Die Therapie einer chronischen Hepatitis B ist schwierig, deshalb ist die vorbeugende Impfung die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung der Infektion und Verminderung der Virusträger. Die Übertragung des Hepatitis-B-Virus erfolgt parenteral und/oder sexuell, das heißt durch Blut oder andere Körperflüssigkeiten eines infizierten, HBsAg-positiven Patienten. Die Inkubationszeit beträgt ein bis sechs Monate. Dabei ist diese abhängig von der übertragenen Virusmenge und dem Immunstatus des Betroffenen. 

 

ICD-10-GM*

Diagnose 

ICD-10 

Akute Hepatitis B mit Delta Virus, ohne Coma hepaticum 

B16.1 

Akute Hepatitis B ohne Delta Virus, ohne Coma hepaticum 

B16.9 

Akute Delta-Virus-Infektion eines Hepatitis-B-Trägers 

B17.0 

Chronische Hepatitis B  

B18.1 

Virushepatitis n.n.b. 

B19.9 

Chronische Hepatitis n.n.b. 

K73.9 

*Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach ... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits. 

Der Fall

Der 41-jährige Patient stellt sich mit diffusen Bauchschmerzen, allgemeiner Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Gliederschmerzen in der Sprechstunde vor. Die Symptome seien vor etwa zwei Wochen aufgetreten, er habe diese nicht ernst genommen. Der Patient hat keine Diarrhoe, kein Erbrechen, jedoch gelegentlich Übelkeit. Bei der Untersuchung zeigt sich eine weiche Bauchdecke ohne tastbare Resistenzen, Leber und Milz sind nicht vergrößert, die Nierenlager sind klopfschmerzfrei. Druckschmerz wird diffus im rechten Oberbauch angegeben. Die Appendix wurde vor etwa 27 Jahren entfernt. Es besteht eine leichte Tachykardie, die psychoreaktiv zu werten ist. 

 

Zur differentialdiagnostischen Abklärung wird neben der Untersuchung des Abdomens und des Thorax eine sonografische Untersuchung der Oberbauchorgane, der Nieren und der ableitenden Harnwege durchgeführt. Die Untersuchungen zeigten alle keinen pathologischen Befund - allenfalls die Sonografie, bei der ein etwas diffus erscheinendes Leberparenchymmuster auffiel. Zusätzlich wird wegen der wenig wegweisenden Symptomatik noch Blut für die Laboruntersuchung entnommen. Die verschiedenen differentialdiagnostischen Überlegungen werden mit dem Patienten besprochen und ein Termin für den nächsten Tag vereinbart. Dem Patienten wird noch eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt. 

 

1. Konsultation: Anamnese, Untersuchung

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

03111 

880 

30,84 

Versichertenpauschale/Beratung 

1! 2) 

80 

-1) 

Körperliche Untersuchung/Bauchorgane  

7! 

160 

33042 

445 

15,60 

Abdomensonografie 

410 +
3 x 420 

200 +
3 x 80 

-1) 

-2) 

Blutentnahme 

250 

40 

-1) 

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 

70 

40 

! Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „erhöhter Zeitaufwand v.a. wegen gravierender Erkrankung“, „Untersuchung mehrerer Organsysteme“, „schwierige Untersuchungsbedingungen/Zeitaufwand”. 

1)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1, gelten diese Leistungen mit der Versichertenpauschale als abgegolten. 

2)Wegen des Umfangs wird auf die tabellarische Darstellung der einzelnen Laborparameter verzichtet. Diese sind im Bereich des EBM - sofern es sich nicht um Akutwerte im eigenen Labor handelt - von der beauftragten Laborgemeinschaft bzw. dem beauftragten Labor direkt mit der KV abzurechnen. Im Rahmen der GOÄ ist darauf zu achten, dass Laborleistungen der Abschnitte M III und M IV nur von dem Arzt in Rechnung zu stellen sind, der die Laboruntersuchungen auch persönlich (oder unter persönlicher Aufsicht) erbracht hat. 

 

Am Nachmittag kommt vom Labor die Mitteilung, dass bei dem Patienten eine Erhöhung der Transaminasen vorliegt, sodass sofort noch die Hepatitis-Serologie nachgefordert wird. Die Werte liegen am nächsten Tag vor und ergeben das Bild einer akuten Hepatitis B. Die Konstellation ist in der folgenden Tabelle unter Nr. 4 dargestellt.  

 

Interpretation der Serologischen Konstellationen bei Hepatitis B

 

anti-HBc 

anti-HBs 

HBs-AG 

anti-HBe 

HBe-AG 

HBV-DNA 

Interpretation 

Zustand nach Impfung,  

>100 mIU anti-HBs/ml: Immunität Bei 10-100 mIU/ml: relativer Schutz, Auffrischung! 

-/+ 

Früher abgelaufene, aktuell
ausgeheilte Infektion 

++ 

Hochakute Infektion 

Akute Infektion 

Das Vorliegen des Virusantigen (HBs-Ag) spricht für die Hepatitis B Infektion. Die HBV-DNA zeigt bei hoher Konzentration das Vorliegen einer aktiven chronischen Hepatitis, die niedrige Konzentration eine eher akute Verlaufsform. Das Auftreten von Anti-HBe kann ebenfalls als Zeichen der akuten Hepatitis gewertet werden. Es kann jetzt also vom Vorliegen einer akuten Hepatitis B ausgegangen werden. 

 

Am nächsten Tag wird dem Patienten die Diagnose, deren Dignität, Infektiosität, Infektionswege und die einzuleitenden hygienischen Maßnahmen bzw. Verhaltensregeln mitgeteilt und erörtert. Dem Patienten wird als kleine Orientierungshilfe noch ein schriftlicher Ernährungsplan angefertigt, eine Blutbildkontrolle zur Verlaufsbeobachtung in vier Tagen vereinbart und eine längerfristige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt. 

 

2. Konsultation: Befundbesprechung, weiteres Procedere

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

-1) 

Beratung 

-2) 

-1) 

Symptombezogene Untersuchung  

80 

-1) 

Erörterung lebensverändernde Erkrankung 

34 

300 

320063) 

Laborbefreiungsziffer bei meldepflichtigen Infektionskrankheiten 

-1) 

Ernährungsplan 

76 

70 

-1) 

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 

70 

40 

1)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1, gelten diese Leistungen mit der Versichertenpauschale als abgegolten. 

2)Die Leistung nach Nr. 1 ist nicht neben der Leistung nach Nr. 34 GOÄ berechnungsfähig und entfällt. 

3)Diese Leistungsposition gilt als sogenannte Laborbefreiungsziffer. Das bedeutet, dass bei Abrechnung dieser GOP nach EBM der entsprechend gekennzeichnete Fall nicht als Laborfall gerechnet wird. Die zum Teil teuren Laborleistungen belasten damit nicht das Laborbudget. Zu beachten ist, dass diese GOP zwingend auch auf den Überweisungen an das Speziallabor eingetragen werden muss, da dieses sonst das Budget für die Spezialuntersuchungen belastet. Die Nr. 32006 EBM ist bei Vorliegen und auch schon bei Verdacht auf das Vorliegen einer meldepflichtigen Erkrankung anzuschreiben. 

 

Der Patient wird symptomatisch behandelt und weiterhin regelmäßig die Transaminasen kontrolliert. Nach vier Wochen wird zur Verlaufskontrolle nochmals eine Hepatitis-Serologie durchgeführt. 

 

3. Konsultation und Überwachung: Kontrolluntersuchung und Laborkontrolle

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

-1) 

Beratung 

3! 

150 

-1) 

Symptombezogene Untersuchung  

80 

-1) 

Blutentnahme 

-2) 

!Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „erhöhter Zeitaufwand bei beratungsintensivem Krankheitsbild“. 

1)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1, gelten diese Leistungen mit der Versichertenpauschale als abgegolten. 

2)Entsprechend der Allgemeinen Bestimmungen der GOÄ sind die Leistungen nach den Nrn. 1 und/oder 5 nur einmal im Behandlungsfall neben Sonderleistungen der Kapitel „C“ bis „O“ berechnungsfähig. Aus diesem Grund wird auf die Berechnung der niedrig bewerteten Blutentnahme verzichtet. Die Laborwerte, die am nächsten Tag vom Labor übermittelt werden, werden auch an diesem Tage abgerechnet. 

 

Der Verlauf der Hepatitis-B-Infektion ist unauffällig, das Befinden des Patenten hat sich nach fünf Wochen wieder normalisiert. Die Serologie zeigte auch an, dass der Patient nahezu nicht mehr infektiös war. 

 

Merke!

Die Betreuungs- und Überwachungsphase dauerte zwar insgesamt vier Monate, aber dennoch kann im Rahmen der Privatabrechnung nach GOÄ nicht die Nr. 15 GOÄ zur Abrechnung kommen. Denn eine Leistung nach Nr. 15 GOÄ („Einleitung und Koordination therapeutischer und sozialer Maßnahmen“) wurde nicht erbracht. 

Quelle: Ausgabe 08 / 2010 | Seite 17 | ID 137547