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Fallbeispiel
Hämorrhoidalleiden - Diagnose, Therapie und Abrechnung
Fast jeder zweite Mitteleuropäer über 30 Jahre hat Probleme mit Hämorrhoiden. In Anbetracht dieser Häufigkeit kann man fast von einem Volksleiden sprechen. Entsprechend häufig kommt es vor, dass niedergelassene Ärzte von Patienten mit Beschwerden im Analbereich konsultiert werden. Dabei sind es in erster Linie akute Beschwerden in Form von Blutungen oder starken Schmerzen, die den Patienten zum Aufsuchen der Praxis veranlassen. Die Blutungen werden meist durch mechanisch verletzte Hämorrhoiden (fester Stuhlgang, aber auch Diarrhoen) verursacht, die akut auftretenden Schmerzen hingegen durch die relativ häufig vorkommende und spontan auftretende äußere Thrombenbildung in den Hämorrhoiden.
Kennzeichen und Ursachen von Hämorrhoidalleiden
Hämorrhoiden sind breitbasig aufsitzende, krankhafte Vergrößerungen der arteriovenösen Gefäßpolster in der Submucosa der distalen Rektumschleimhaut, die in insgesamt vier Stadien einzuteilen sind.
Stadieneinteilung von Hämorrhoidalbeschwerden
Grad Iallenfalls Juckreiz und Missempfindungen im Analkanal, seltene Blutungen am Defäkationsende, mäßige Vergrößerung des Corpus cavernosum recti, die Veränderungen sind ausschließlich proktoskopisch diagnostizierbar
Grad IIins Proktoskop vorspringende Hämorrhoidalpolster, die beim Pressen von außen sichtbar sind und spontan reponieren, seltener blutend, mehr schmierige Absonderungen
Grad IIIins Proktoskop vorspringende Hämorrhoidalpolster, die beim Pressen nach außen prolabieren und nicht spontan reponieren, sondern nur manuell reponibel sind, häufig schmerzhaft
Grad IVständig außerhalb des Anus zu findende Hämorrhoidalpolster, die nicht mehr reponibel sind.
Die Ursachen des Hämorrhoidalleidens sind einerseits in der bewegungsarmen Lebensweise sowie einer schlackenarmen und oft zu scharfen Kost begründet. Gerade eine falsche Ernährung führt über die Übersäuerung des Organismus zu einer Bindegewebsschwäche, die ihrerseits wieder die Entstehung von Hämorrhoiden fördert. Weitere Ursachen sind in einer chronischen Obstipation, begleitet von einem unkontrollierten Laxantienabusus zu suchen. Es können aber auch - in seltenen Fällen - genetische Faktoren prädisponierend sein.
ICD-10-GM*
DiagnoseICD-10
Hämorrhoiden ohne KomplikationI84.9
Hämorrhoiden 1. und 2. GradesI84.9
Hämorrhoiden 3. Grades I84.8
Hämorrhoiden mit ThromboseI84.7
Hämorrhoiden - innereI84.2
Hämorrhoiden - äußere I84.5
Hämorrhoiden - blutendI84.8
Hämorrhoiden in der Schwangerschaft022.4
Hämorrhoiden im Wochenbett0y87.2
*Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand zwingend vorgeschrieben. Die Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits.
Auswirkungen des neuen EBM
Die Diagnostik und Therapie der Hämorrhoiden als eine proktologische Erkrankung ist auch in der Allgemeinpraxis durchführbar und auch noch bis zur Einführung des neuen EBM zum 1. April 2005 entsprechend abrechenbar. Mit der Einführung des neuen EBM 2000plus bleibt den hausärztlich tätigen Ärzten - legt man den derzeit veröffentlichten EBM 2000plus der KBV zu Grunde - nur noch der Prokto-/Rektoskopische Untersuchungskomplex nach Nr. 03331 (230 Punkte). Für die Berechnung der Hämorrhoidenver-ödung benötigen Fachärzte für Allgemeinmedizin wie auch Fachärzte für Innere Medizin (mit Ausnahme der Schwerpunktsbezeichnung "Gastroenterologie") einen durch die zuständige KV genehmigten Versorgungsschwerpunkt. Liegt dieser vor, können für die proktologische Untersuchung der entsprechende Basiskomplex nach Nr. 30600 (230 Punkte) und die Hämorrhoidenbehandlung nach Nr. 30610 (255 Punkte) abgerechnet werden.
Der Fall
Ein 38-jähriger Patient stellt sich mit Blutungen aus dem Analbereich vor, die am selben Morgen plötzlich aufgetreten sind. Die Inspektion nach Anamneseerhebung zeigt keine besonderen Auffälligkeiten. Die digital-rektale Untersuchung ist für den Patienten jedoch leicht schmerzhaft. Der Arzt kann deutlich zwei Hämorrhoidenpolster bei 5h SSL und etwa bei 7h SSL tasten.
Diagnose, Therapie und Abrechnung
Das Untersuchungsergebnis wird mit dem Patienten besprochen und die Notwendigkeit der Proktoskopie erklärt. Diese wird in der gleichen Sitzung durchgeführt.
1. Konsultation
EBM GOÄ
ZiffernPunkteLegendeZiffernPunkte
1265Ordinationsgebühr180
--Symptombezogene Untersuchung580
36090Digitale rektale Untersuchung1160
361210Spreizspekulum-Untersuchung705152
17300Erörterung-*-
378520Sonographie Oberbauch410 +
3 x 420**
200+
3 x 80
--AU-Bescheinigung7040
*Die der Erörterung nach Nr. 17 EBM entsprechende Nr. 3 GOÄ ist nicht neben der Beratung nach Ziffer 1 GOÄ und auch nicht neben Sonderleistungen berechnungsfähig. Deshalb entfällt hier die Abrechnung.
**Nach GOÄ ist die sonographische Untersuchung eines Organs nach Nr. 410 abzurechnen. Für jedes weitere Organ (bis maximal drei) ist dann jeweils die Nr. 420 berechnungsfähig. Zu beachten ist dabei, dass das jeweils untersuchte Organ angegeben werden muss. Als Organ zählt ein Zellverband, der eine Einheit mit bestimmten Funktionen darstellt. Somit ist eine einzelne Niere oder auch ein Eierstock jeweils als Organ anzusehen.
Die Spreizspekulum-Untersuchung zeigt das Vorliegen von Hämorrhoiden zweiten Grades. Im Anschluss daran wird das Krankheitsbild sowie das weitere Vorgehen mit dem Patienten erörtert, ebenso die Regulierung des Stuhlganges über eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten (ballaststoffreiche Ernährung) sowie die notwendige Analhygiene. Für die geplante Rektoskopie in Verbindung mit der notwendigen Hämorrhoidenverödung wird ein Termin vereinbart. Außerdem wird dem Patienten ein Informationsblatt über die vorbereitenden abführenden Maßnahmen ausgehändigt.
Die rektoskopische Untersuchung ergibt keinen weiteren pathologischen Befund. Es wird die erste Sklerosierungsbehandlung nach Blond durchgeführt und weitere Termine werden vereinbart.
Die Leistungen der Proktologie sind sowohl im EBM als auch in der GOÄ in insgesamt vier verschiedenen Kapiteln zu suchen. Durch die Systematik des neuen EBM 2000plus mit seinen Komplexleistungen wird nach dessen In-Kraft-Treten die Abrechnung diesbezüglich zwar etwas vereinfacht - aber auch niedriger honoriert. Liegt dem hausärztlich tätigen Vertragsarzt keine Genehmigung als Versorgungsschwerpunkt vor, so kommt nur die Berechnung des prokto-/rektoskopischen Untersuchungskomplexes nach Nr. 03331 (230 Punkte) in Frage.
2. Konsultation
EBM  GOÄ
ZiffernPunkteLegendeZiffernPunkte
250Konsultationsgebühr-*-
--Untersuchung Bauchorgane7160
36090Digitale rektale Untersuchung1160
361210Spreizspekulum-Untersuchung705152
371320Hämorrhoidenverödung764190
755350Rektoskopie/Sigmoidoskopie689700
*Die Leistung nach Nr. 1 GOÄ ist im Behandlungsfall nur einmal neben Sonderleistungen berechnungsfähig und entfällt hier.
Weitere Konsultationen zur Hämorrhoidenverödung
EBM GOÄ
ZiffernPunkteLegendeZiffernPunkte
250Konsultationsgebühr-*-
--Untersuchung 580
36090Digitale rektale Untersuchung1160
361210Spreizspekulum-Untersuchung705152
371320Hämorrhoidenverödung764190
*Die Leistung nach Nr. 1 GOÄ ist im Behandlungsfall nur einmal neben Sonderleistungen berechnungsfähig und entfällt hier.
Die digitale rektale Untersuchung ist auch neben einem Ganzkörperstatus (Nr. 8 GOÄ) berechnungsfähig, ebenso wie die Nr. 11 GOÄ neben der Leistung nach Nr. 5 bzw. 7 GOÄ abgerechnet werden kann. Ein Ausschluss der Leistung nach Nr. 360 EBM neben der Untersuchung des Analkanals mit dem Spreizspekulum nach Nr. 361 EBM besteht nicht, ebenso nicht neben den koloskopischen Untersuchungen.
Neben den Leistungen nach den Nrn. 370, 371 und 373 EBM ist die digitale rektale Untersuchung jedoch ausgeschlossen. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass sich im Kapitel H (Dermatologie) zwei weitere Leistungen finden, die für den proktologisch tätigen Allgemeinarzt wichtig sind. Nach der Nr. 901 kann die Thermokoagulation im Enddarmbereich mittels Elektro- oder Lasertechnik berechnet werden. Die heute als obsolet geltende Infrarotkoagulation im Enddarmbereich wäre ebenfalls mit der Nr. 901 zu berechnen.
Fazit: Der Arzt kann die Durchführung prokologischer Leistungen als Instrument zur Patientenbindung nutzen. Ein breites Leistungsangebot in kompetenter Hand stellt eine wichtige Grundlage für die zukünftige Stabilität einer Praxis dar und ist die ständige Garantie für eine wirtschaftlich erfolgreiche Praxisführung.
Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 11/2004, Seite 17
Quelle: Ausgabe 11 / 2004 | Seite 17 | ID 100342