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01.05.2006 | Fallbeispiel

Diagnose, Therapie und Abrechnung bei Schwindel

Hausärzte werden relativ häufig von Patienten konsultiert, die über Schwindel klagen. Die Ursachen für Schwindel können sehr unterschiedlich sein. Entsprechend vielfältig sind die sich dahinter verbergenden Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen. Bei der Untersuchung ist besondere Sorgfalt geboten.  

Formen von Schwindel

Für die Diagnose und die Therapie ist die Unterteilung in die drei Schwindelformen peripher-vestibulär, zentral-vestibulär und nicht-vestibulär sinnvoll. Die häufigste Form ist der nicht-vestibuläre Schwindel, der in der Mehrzahl der Fälle aus einer zerebrovaskuläre Insuffizienz verbunden mit einer zerebralen Hypoxie resultiert. Gelegentlich können auch Stoffwechselerkrankungen bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen die Ursache eines nicht-vestibulären Schwindels sein.  

 

ICD-10-GM*

Diagnose 

ICD-10 

Schwindel und Taumel 

R42 

Drehschwindel 

R42 

Schwindel benigne, paroxysmal 

H81.1 

Lagerungsschwindel 

H81.1 

Schwindel epidemisch 

H88.1 

Schwindel peripher, sonstiger 

H81.3 

Schwindel otogen  

H81.3 

Schwindel psychogen 

F45.8 

Schwindel vestibulär 

H81.9 

Schwindel zentral, hirnorganisch 

H81.4 

* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits. 

Der Fall

Ein 71-jähriger übergewichtiger Patient (177 cm, 94 kg) berichtet, dass er seit etwa fünf Tagen unter Schwindel leidet. Oft sei ihm schwarz vor Augen und er habe das Gefühl, gleich „umzukippen“. Der Schwindel sei zwar ständig vorhanden, jedoch unterschiedlich stark. Er müsse sich oft hinsetzen, könne nicht mehr so viel spazieren gehen wie vorher und habe öfter Kopfschmerzen. Die Kopfschmerzen würden insbesondere dann auftreten, wenn auch der Schwindel stärker sei.  

Behandlung und Abrechnung

Kardiovaskulär ist eine Hypertonie bekannt, außerdem eine Hyperlipidämie und eine hämodynamisch nicht relevante KHK. Der Patient fühlt sich subjektiv wohl – bis auf den Schwindel und die Kopfschmerzen.  

 

Die körperliche Untersuchung ergibt keine neuen Befunde bezüglich der kardivaskulären Risikofaktoren. Der Blutdruck ist gut eingestellt, das abgeleitete EKG zeigt den schon bekannten Rechtsschenkelblock und eine geringe Erregungsrückbildungsstörung. Vereinzelt werden monotope Extrasystolen registriert. Gehörgänge und Trommelfelle sind unauffällig, das Tonaudiogramm ergibt eine altersentsprechende Hörminderung, ein Nystagmus besteht nicht. Die orientierende neurologische Untersuchung ist ebenfalls unauffällig.  

 

Die Untersuchung der HWS bezüglich Beweglichkeit ist altersentsprechend. Eine Schwindelattacke durch Rotation und Seitenneigung lässt sich nicht auslösen. Somit bleibt der Verdacht auf eine cerebrale Durchblutungsstörung.  

 

Die Verdachtsdiagnose wird mit dem Patienten erörtert. Zur Abklärung der Risikofaktoren wird ein Termin zur Laboruntersuchung vereinbart. Außerdem wird eine weiterführende Diagnostik in Form einer neurologischen und einer doppler-sonographischen Untersuchung der hirnversorgenden Gefäße beim Neurologen eingeleitet. 

 

1. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03112 

225 

Ordinationskomplex 

80 

03120 

150 

Beratung, Abklärung 

–* 

– 

03311 

300 

Ganzkörperstatus 

260 

03312** 

175 

Neurologische Untersuchung 

800* 

195 

03320 

220 

EKG 

651 

253 

03333 

240 

Tonschwellenaudiometrie 

1403 

158 

* Die hier entsprechende Nr. 3 GOÄ ist nicht neben Sonderleistungen und nicht neben der Beratung nach Nr. 1 berechnungsfähig und entfällt. 
** Die neurologische Untersuchung nach Nr. 03312 EBM ist nicht neben der Erhebung des Ganzkörperstatus berechnungsfähig. Das gleiche gilt auch für die neurologische Untersuchung (Nr. 800) im Rahmen der GOÄ. 

 

2. Konsultation: Labordiagnostik

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Euro 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

–** 

– 

Blutentnahme 

250 

40 

32042 

0,25 

BKS 

3501 

60 

32120 

0,50 

Kleines Blutbild + Thrombos 

3550 

60 

32051 

0,40 

Diff.-Blutbild mikroskopisch 

3502 

120 

32057 

0,25 

Glucose 

3560 

40 

32060 

0,25 

Gesamtcholesterin 

3562.H1 

40 

32061 

0,25 

HDL-cholesterin 

3563.H1 

40 

32062 

0,25 

LDL-cholesterin 

3564.H1 

40 

32063 

0,25 

Triglyzeride 

3565.H1 

40 

32066 

0,25 

Kreatinin 

3585.H1 

40 

32064 

0,25 

Harnsäure 

3583.H1 

40 

32065 

0,25 

Harnstoff 

3584.H1 

40 

32071 

0,25 

y-GT 

3592.H1 

40 

32081 

0,25 

Kalium 

3557 

30 

32112 

0,60 

Partielle Thromboplastinzeit 

3605 

50 

32112 

0,60 

TPZ aus Plasma 

3530 

120 

32089 

0,80 

Zuschlag Trockenchemie im eigenen Labor 

– 

– 

* Die hier zutreffende Beratung nach Nr. 1 ist neben Sonderleistungen (Kapitel C bis O) nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig und entfällt. 
** Die Blutentnahme ist nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Diese Leistung findet sich im Anhang A des EBM. Leistungen, die im Anhang A aufgeführt sind, sind nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gelten mit dem Ordinationskomplex als abgegolten. 

 

Die Laborergebnisse sowie der Bericht des Neurologen werden in einer weiteren Konsultation erörtert. Die fachspezifische Untersuchung beim Neurologen ergibt eine vertebrobasiläre Insuffizienz und eine hämadynamisch unwirksame ACI-Stenose rechts von 50 Prozent.  

 

Die weiteren therapeutischen Maßnahmen werden festgelegt. Hierzu gehört die Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers ebenso wie die Beratung zur Änderung der Ernährungsgewohnheiten und der Lebensführung insgesamt. Für die akute Schwindeltherapie wird eine Infusionstherapie zur Verbesserung der Rheologie vereinbart. 

 

3. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

03120 

150 

Beratung, Abklärung 

34 

300 

–** 

– 

Symptombezog. Untersuchung 

5*** 

80 

02100 

155 

Infusion i.v. > 10 Minuten  

(> 30 Minuten bei GOÄ) 

272 

180 

* Die Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der ausführlichen Erörterung nach Nr. 34 GOÄ berechnungsfähig und entfällt. 
** Nach EBM gibt es keine berechnungsfähige symptombezogene Untersuchung. Diese Leistung ist im Ordinationskomplex enthalten. 
*** Die hier zutreffende Leistung nach Nr. 5 ist ebenso wie die Beratung nach Nr. 1 nur einmal im Behandlungsfall neben Sonderleistungen (Kapitel C bis O) berechnungsfähig.  

 

Nach 10 Infusionen wird eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Dabei zeigt sich eine deutliche Besserung, die durch weitere 5 Infusionen stabilisiert werden soll. Das Ergebnis sowie das weitere Vorgehen wird mit dem Patienten erörtert. 

 

Weitere Konsultationen

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

02100 

155 

Infusion i.v. > 10 min  

(> 30 min bei GOÄ) 

272 

180 

* Die Nrn. 1 und 5 GOÄ sind neben Sonderleistungen nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Alternativ wäre zu überlegen, ob nicht an einigen Tagen eine ausführliche Beratung des Patienten (mehr als 10 Minuten) mit der Nr. 3 GOÄ in Verbindung mit der symptombezogenen Untersuchung nach Nr. 5 GOÄ unter Verzicht auf die Sonderleistung (Infusion) günstiger wäre. Die Kombination aus Nr. 3 + 5 GOÄ ergibt 230 Punkte, die Infusionsleistung nur 180 Punkte.  

 

Abschlussuntersuchung

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

03120 

150 

Beratung, Abklärung 

34 

300 

03312 

175 

Neurolog. Basisuntersuchung 

800 

195 

02100 

155 

Infusion i.v. > 10 Minuten  

(> 30 Minuten bei GOÄ) 

272 

180 

* Die hier zutreffende Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der ausführlichen Erörterung nach Nr. 34 GOÄ berechnungsfähig und entfällt. 

 

Mit der ambulanten Infusionstherapie lässt sich der cerebrale Schwindel gut therapieren und gleichzeitig bleibt dem Patienten möglicherweise ein Klinikaufenthalt erspart.  

Quelle: Ausgabe 05 / 2006 | Seite 17 | ID 84473