04.02.2009 | Fallbeispiel

Diagnose, Therapie und Abrechnung bei einem Schmerzpatienten

Chronischer Schmerz ist in den Industrienationen eines der größten Gesundheitsprobleme. Er kann einerseits vor allem körperlich verursacht sein. Häufig begünstigen aber auch zusätzliche soziale oder individuelle Belastungen chronische Schmerzen. Damit wird aus dem Symptom Schmerz sozusagen eine selbstständige Krankheit, die sich genau wie andere psychosomatische Erkrankungen im Spannungsfeld zwischen körperlichen Veränderungen, den Auswirkungen von sozialen Bedingungen und der individuellen Schmerzwahrnehmung abspielt. Die am häufigsten vorkommende Schmerzart sind die Schmerzen am Bewegungsapparat: Etwa 65 Prozent der Schmerzpatienten leiden darunter.  

ICD-10 GM*

Diagnose	ICD-10
Anhaltende somatoforme Schmerzen	F45.40
Chronisches Schmerzsyndrom Stadium 3	R52.2
Chronische Schmerzen mit psychischen Faktoren	F45.41
Persönlichkeitsstörung bei chronischen Schmerzen	F52.6
Gelenksteife/Gelenkschmerz Schulter	M26.61
Rückenschmerzen	M54.89
Rheumatismus	M79.09
Schmerzen der Extremitäten	M79.60
Muskelschmerzen / Myalgie	M79.1
Somatisierungsstörung	F45.0

* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach ... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits.  

Der Fall

Ein 46-jähriger Patient (184 cm, 95 kg, BMI: 28,1 kg/m²), athletischer Typ mit etwas Übergewicht, kommt wegen aktuten Gelenkschmerzen in die Praxis. Er ist seit Jahren wegen lumbaler Rückenschmerzen in Behandlung. Seit etwa sechs Monaten wird er wegen linksseitiger Schulterschmerzen sowie weiterer wechselnder Gelenkschmerzen behandelt.  

Bei dem Patienten wurde bereits eine subacromiale Dekompressionsoperation durchgeführt. Dennoch hielt der Schmerz weiter an. Der Patient leidet unter einer schmerzbedingt eingeschränkten Beweglichkeit. Daher bewegt er sich kaum und macht auch keinen Sport.  

Untersuchung, Therapie und Abrechnung

Ein Ergebnis der Anamnese ist, dass der Patient nicht nur starke Beschwerden am Bewegungsapparat hat, sondern zeitweise auch depressiv verstimmt ist. Es zeigt sich ein Muskelhartspann im Bereich der langen Rückenstrecker und der lumbalen Muskulatur. Weiterhin wird eine Blockierung vom LWK 4 in Linksseitneigung und Rotation festgestellt. Im Bereich der HWS sind ebenfalls schmerzhafte Myogelosen tastbar. Die linke Schulter ist eingeschränkt beweglich im Sinne eines Kapselmusters.