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Fallbeispiel

Behandlung und Abrechnung einer rezidivierenden Harnwegsinfektion

Harnwegsinfektionen treten bei relativ vielenFrauen im Alter zwischen 18 und 30 Jahren alle zwei Jahredurchschnittlich ein- bis zweimal auf. Damit gehören akute,unkomplizierte Harnwegsinfektionen zu den häufigsten Infektionender Frau überhaupt. Um rezidivierende Harnwegsinfektionen handeltes sich dann, wenn innerhalb eines Jahres mehr als zwei Infektionenaufgetreten sind. Tritt innerhalb von 14 Tagen nach einer Erstinfektioneine weitere Harnwegsinfektion durch den gleichen Erreger auf, sprichtman von einem Rezidiv. Wenn dann nach einem Zeitraum von zwei Wochennach erfolgreich therapierter Infektion eine erneute Zystitis auftritt,handelt es sich um eine Reinfektion. Zu beachten ist auch, dass nichtalles, was brennt, eine Zystitis ist.

Mögliche Ursachen für eine Harnwegsinfektion

Die Hauptursache für eine Harnwegsinfektionliegt in der Kolonisation des vaginalen Introitus durch uropathogeneKeime. In über 80 Prozent der Fälle spielt E. coli dieentscheidende Rolle. Der Keim stammt letztendlich aus der intestinalenMischflora, die sich aus über 400 Spezies zusammensetzt. DieVaginalflora, die aus etwa 50 verschiedenen Keimen besteht, wird vorallem durch Laktobazillen repräsentiert, die wiederum für denAufbau einer Säureschutzbarriere für uropathogene Keimeverantwortlich sind. Der Säureschutz wird durch die Produktion vonWasserstoffperoxid (HO) aufgebaut. Ist die durch Laktobazillendominierte Vaginalflora gestört und damit die Produktion vonWasserstoffperoxid vermindert, reicht der Säureschutz nicht mehraus, um den Keimaufstieg von E. coli zu vermeiden, wodurch dieEntstehung einer Harnwegsinfektion unterstützt wird.

Neben dem Haupterreger E. coli können auchStaphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella und Pseudomonas alsAuslöser einer Harnwegsinfektion verantwortlich sein. Häufigzu wenig beachtet werden Harnwegsinfektionen, die nicht bakteriell,sondern durch Chlamydien verursacht sind. Der Infektionsweg istgewöhnlich aufsteigend verursacht, in seltenen Fällenlymphogen oder hämatogen. Meist sind es dann die typischenMiktionsbeschwerden (Algurie, Dysurie, Pollakisurie, Nykturie), diePatientinnen zum Aufsuchen der Praxis veranlassen. Oft stehen aber auchRücken- oder Leistenschmerzen im Vordergrund des Beschwerdebildes,weshalb durchaus eine subtile Diagnostik notwendig werden kann.

Der Fall

Eine 27 Jahre alte Patientin klagt über eineseit Tagen bestehende schmerzhafte Miktion, verbunden mitRückenschmerzen und gehäuftem Harndrang. Es sei jetzt schondas vierte Mal, dass sie im Laufe des letzten Jahres eineBlasenentzündung habe. Wegen der Rückenschmerzenäußert sie die Befürchtung, dass die Nierenmitbeteiligt sein könnten. In ihrer Jugend habe sie mehrmals eineNierenbeckenentzündung gehabt.

Diagnose, Therapie und Abrechnung

Die ausführliche Anamneseerhebung, dieUntersuchung und die Urinanalyse mittels Streifentest (typische Befundesind hier Leukorrhoe, Eiweiß und Nitrit positiv,Mikrohämaturie) ergeben die Verdachtsdiagnose einerHarnwegsinfektion. Durch den Streifentest ist zwar eine schnelleorientierende Untersuchung möglich; dennoch sollte nicht auf dieUntersuchung der ableitenden Harnwege verzichtet werden, auch wenn einesolche Untersuchung nach dem EBM nicht getrennt berechnungsfähig,sondern mit der Ordinationsgebühr abgegolten ist. Bei derVorgeschichte ist auch die sonographische Untersuchung der Nierenangezeigt.

*) Die Leistung nach Nr. 3 GOÄ ist nur alsalleinige Leistung oder neben Untersuchungsleistungenberechnungsfähig und entfällt hier.

Erläuterungen

Die Leistungslegende zur Nr. 410 GOÄbeinhaltet die Ultraschalluntersuchung eines Organs. Für jedesweitere untersuchte Organ kann die Nr. 420 bis zu maximal dreimalabgerechnet werden.

Ein Organ stellt eine Funktionseinheit aus Zellenund Gewebe dar. Da eine Niere allein, aber auch zum Beispiel ein Hodenoder ein Eierstock die Organfunktion vollständig übernehmenkann, ist jedes von ihnen als ein Organ anzusehen. Bei dersonographischen Untersuchung beider Nieren, der Harnleiter und derHarnblase kann nach GOÄ für das erste Organ (Niere rechts)die Nr. 410 und danach für die Niere links, Harnleiter undHarnblase insgesamt dreimal die Ziffer 420 abgerechnet werden. Zubeachten ist, dass für jede Leistungsziffer jeweils dasuntersuchte Organ anzugeben ist.

Im Rahmen des EBM ist die Untersuchung der Nierenund ableitenden Harnwege (Retroperitoneum) fürAllgemeinärzte, die eine entsprechende Sonographie-Genehmigunghaben, nach Nr. 378 abzurechnen. Die entsprechende urologische Leistungnach Nr. 381 ist den Urologen vorbehalten – es sei denn, es liegteine Genehmigung für die sonographische Untersuchung der Nierenund ableitenden Harnwege vor. In einigen KVen ist jedoch darauf zuachten, dass die sonographische Untersuchung einer Nieregrundsätzlich nach Nr. 381 abzurechnen ist.

Labor

Obwohl sich die Diagnose eines Harnwegsinfektszwar meist schon aus der Anamnese und der Untersuchung stellenlässt, sollte sie jedoch im Falle der rezidivierenden Infektionenlaborchemisch gesichert werden. Die weiteren Laboruntersuchungen zurDifferentialdiagnose konzentrieren sich auf Blutbildveränderungenund Entzündungsparameter einerseits sowie auf den Ausschlussmöglicher Nierenfunktionsstörungen andererseits.

Die therapeutischen Optionen wie die aktuellnotwendige Antibiose und verschiedene Verhaltensmaßnahmen werdenmit der Patientin erörtert und ein Kontrolltermin in fünfTagen vereinbart. Die zukünftige Prophylaxe, Selbsttherapie sowiedie Bewältigung der für die Patientin möglicherweiseentstehenden Probleme im beruflichen oder auch im privaten Bereich unddie damit erforderlichen Verhaltensänderungen werden in einemaufklärenden Gespräch ausführlich erörtert. DieseGesprächsleistung (Nr. 17) wird, wenn sie mindestens 10 Minutendauert, mit 300 Punkten vergütet. Bei einer Gesprächsdauervon mehr als 30 Minuten ist zusätzlich die mit 300 Punktenbewertete Nr. 18 (eventuell höherer Faktor in der GOÄ)abrechenbar.

Die hier anfallende Beratung ist nur nach Nr. 1GOÄ berechnungsfähig, weil eine Harnwegsinfektion nicht diein Nr. 34 GOÄ enthaltene Voraussetzung einer „nachhaltiglebensverändernden Erkrankung“ erfüllt.

Als Rezidivprophylaxe hat sich die Antibiotikagabeüber sechs bis zwölf Monate in Form einer abendlichen Dosisetwa dreimal pro Woche – weit unter der normalerweiseüblichen Tagesdosis – bewährt. Auch die niedrigdosierte tägliche Gabe von zum Beispiel Nitrofurantoin (50mg) oderTrimethoprim (50mg)/Sulfametoxazol (200mg) kann eindeutige Erfolgezeigen.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 04/2003, Seite 13

Quelle: Ausgabe 04 / 2003 | Seite 13 | ID 100159