01.04.2005 | EBM 2000plus

Wechselwirkungen von Pauschalen und Einzelleistungen

Auf den ersten Blick erscheint die Abrechnung der hausärztlichen Leistungen nach dem neuen EBM relativ einfach: Für die Inanspruchnahme des Arztes wird beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt der Ordinationskomplex altersabhängig nach den Nrn. 03110, 03111 oder 03112 abgerechnet und bei weiteren Arzt-Patienten-Kontakten der Konsultationskomplex Nr. 03115. Daneben können die erbrachten Leistungen abgerechnet werden. Bei genauerer Betrachtung der Abrechnungsregeln muss man allerdings feststellen, dass – wie so oft – die Schwierigkeiten im Detail stecken.  

Die Quartalspauschalen

Im Hausarztkapitel finden sich außer den Pauschalen für die hausärztliche Grundvergütung (Nr. 03000) und der versorgungsbereichsspezifischen Pauschale (Nr. 03005) mehrere Quartalspauschalen, die bei bestimmten Erkrankungen berechnungsfähig sind.  

Kurzlegenden der Quartalspauschalen

Nr.	Leistungslegende	Punkte
03001*	Koordination der hausärztlichen Betreuung bei bestimmten Indikationen (die Erkrankungen sind in der Leistungslegende Nr. 03001 aufgeführt),   einmal je Behandlungsfall .....................................	835
03002*	Koordination der häuslichen Betreuung eines Kranken bei Versorgung in beschützenden Wohnheimen oder Einrichtungen (Abrechnungsvoraussetzungen sind dieselben Erkrankungen wie für die Nr. 03001),   einmal im Behandlungsfall .....................................	380
03210*	Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronisch-internistischer Grunderkrankung bzw. chronisch internisten Grunderkrankungen,   einmal im Behandlungsfall .....................................	455
03211*	Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronisch-degenerativer und/oder entzündlicher Erkrankung des Bewegungsapparates   einmal im Behandlungsfall .....................................	355

* Bei allen angegebenen Quartalspauschalen ist die Angabe der Erkrankung (ICD-10-Klassifikation) Voraussetzung  

 

Die Berechnung der einzelnen Pauschalen erscheint relativ problemlos, weil die entsprechenden Krankheitsbilder genannt sind. Durch Anmerkungen zu den Quartalspauschalen ist klargestellt, dass immer nur eine der diagnosebezogenen Quartalspauschalen bei einem Patienten berechnet werden kann. Der gegenseitige Berechnungsausschluss der verschiedenen Quartalspauschalen kann nur als Maßnahme zur Begrenzung der Honorarabrechnung verstanden werden: Schließlich gibt es durchaus Patienten, die sowohl eine chronisch-internistische Grunderkrankung (Nr. 03210) als auch eine chronisch-degenerative oder entzündliche Erkrankung des Bewegungsapparates (Nr. 03211) haben.  

Anzahl von erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakten

Die Berechnung der Nrn. 03001 und 03210 setzt mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte voraus. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass die Quartalspauschalen nach den Nrn. 03002 und 03211 auch in Quartalen ohne Arzt-Patienten-Kontakt berechnet werden können, wenn zum Beispiel im Folgequartal noch eine Koordinierung für die Patienten wahrgenommen wird. In den Allgemeinen Bestimmungen des EBM ist nämlich unter 4.5 festgelegt, dass behandlungsfallbezogene Leistungskomplexe nur an Tagen mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt berechnungsfähig sind. Deswegen ist auch für die Leistungen nach den Nrn. 03002 und 03211 mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal erforderlich.  

Zusätzliche Berechnung von Einzelleistungen

Während der gegenseitige Berechnungsausschluss der vier Quartalspauschalen der Hausärzte noch relativ leicht nachvollziehbar ist, wird es erheblich komplizierter, wenn zusätzlich Einzelleistungen des Hausarztkapitels 3.3.3 berechnet werden sollen. Als Einzelleistungen, die bei einem Patienten aber nur einmal im Quartal berechnungsfähig sind, kommen in Frage: