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Bundessozialgericht

Doppelte Sanktionierung wegen Unwirtschaftlichkeit und wegen Budgetüberschreitung zulässig

Was gilt, wenn ein Arzt sein Praxisbudgetüberschritten und gleichzeitig wegen Unwirtschaftlichkeit bei derAbrechnung einiger Leistungsziffern auffällig geworden ist? Sinddie Kürzungen dann vom abgerechneten Honorarvolumen oder vomtatsächlich ausgezahlten Honorar vorzunehmen? Diese Frage hat dasBundessozialgericht (BSG) am 6. November 2003 (Az: B 6 KA 55/02 R)entschieden: Danach darf das Prüfgremium Kürzungen von demtatsächlich auszuzahlenden Honorar vornehmen. Mithin kann ein Arztdurch zwei Prüfungsmaßnahmen nebeneinander sanktioniertwerden.

Der Fall

Ein Allgemeinarzt hatte im Quartal IV/1999 beimAnsatz der Nr. 60 EBM (Erhebung des Ganzkörperstatus) denDurchschnitt seiner Arztgruppe um 568 Prozent überschritten. DerPrüfungsausschuss kürzte die Honorarforderung für dieseLeistung auf eine Überschreitung von 200 Prozent. Außerdemhatte der Arzt sein Praxisbudget um über 1.000.000 Punkteüberschritten.

Nach Meinung des Arztes ist ihm der gekürzteBetrag zu Unrecht von dem ihm nach Anwendung der Vorschriften des EBMüber das Praxisbudget zustehenden Honorars abgezogen worden.Richtigerweise hätte die vom Prüfungsausschuss ermittelteKürzungspunktzahl von dem von ihm angeforderten Honorarvolumenabgezogen werden müssen.

Aus den Urteilsgründen

Diese Argumentation des Arztes wurde allerdingsvom Bundessozialgericht verworfen. Nach Auffassung der Richter hat derPrüfungsausschuss die wegen der unwirtschaftlichenBehandlungsweise des Arztes gebotene Honorarminderung zurecht von derihm tatsächlich zustehenden Quartalsvergütung nachBerücksichtigung des Praxisbudgets vorgenommen. Wäre der zukürzende Betrag vom angeforderten Honorarvolumen abgezogen worden,so würde sich die Honorarkürzung gar nicht auswirken, weilder Arzt sein Praxisbudget ohnehin um mehr als 1.000.000 Punkteüberschritten hatte. Der Prüfungsausschuss habe sachgerechtberücksichtigt, dass die unwirtschaftliche Abrechnung derLeistungen nach Nr. 60 EBM den vom Praxisbudget erfasstenLeistungsbereich betroffen hat und dementsprechend den Punktwert derbeanstandeten Leistungen rechnerisch zu Gunsten des Arztes korrigiert.

Die Konsequenzen für den Arzt

Das BSG- Urteil betrifft aktuell nur dieÄrzte, die in ähnlich gelagerten Fällen Widerspruchgegen ihre Honorarbescheide eingelegt haben. Sie wird aber auch in KV-Berei- chen Anwendung finden, die die EBM- Regelungen zu denPraxisbudgets – die bekanntlich zum 1. Juli 2003 abgeschafftwurden – in ihre Honorarverteilungsmaßstäbeübernommen haben.

Auch dürfte die Entscheidung für dieRegelleistungsvolumina von Bedeutung sein, die laut Gesetz im Jahr 2006in Kraft treten sollen. Regelleistungsvolumina sind schließlichmit den Praxisbudgets sehr „artverwandt“ – nur mitdem Unterschied, dass bei Überschreitungen einer bestimmten Grenzemit einem abgestaffelten Punktwert honoriert wird. In Fortschreibungder jetzigen BSG- Rechtsprechung ist damit zu rechnen, dassHonorarkürzungen innerhalb des Regelleistungsvolumens erfolgenwerden.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 12/2003, Seite 3

Quelle: Ausgabe 12 / 2003 | Seite 3 | ID 100228