01.06.2007 | Arztrecht

Abrechnungsunterlagen zu spät eingereicht: Vergütungsausschluss rechtens?

von Rechtsanwalt Dr. iur. Ulrich Grau, Rechtanwälte Dierks & Bohle, Berlin, www.db-law.de

Die Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) bzw. -verträge (HVV) der einzelnen KVen sehen regelmäßig Abrechnungsfristen vor, wonach bis zu einem von der KV bekannt gegebenen Einsendetermin die Abrechnungen vollständig von den Vertragsärzten einzureichen sind. An diese Abrechnungsfristen gekoppelt sind oft Ausschlussfristen, wonach eine Vergütung der zwar erbrachten, aber nicht rechtzeitig abgerechneten Leistungen ausgeschlossen sein soll. Was passiert nun, wenn bei mittels Diskette erfolgter Abrechnung der Vertragsarzt zwar alle Behandlungsausweise, infolge einer EDV-Panne aber nicht alle Leistungen an die KV rechtzeitig übermittelt?  

Urteil des SG Stuttgart

Die KV Baden-Württemberg hatte einen Vertragsarzt in einem eben solchen Fall mit einem vollständigen Vergütungsausschluss sanktioniert und auf die Regelungen des HVM verwiesen. Hiergegen klagte der Arzt nach erfolglosem Widerspruch und bekam vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) Recht (Urteil vom 28.06.2006, Az: S 10 KA 5811/06).  

Die BSG-Rechtsprechung

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte zwar am 22. Juni 2005 (Az: B 6 HKA 19/04 R) entschieden, dass die KVen befugt sind, in ihrem HVM Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte zu treffen. Sie dürfen in diesem Zusammenhang auch Abrechnungsfristen vorgeben und diese als Ausschlussfristen ausgestalten. Im HVM seien auch Regelungen zulässig, nach der die Abrechnungsscheine von der Vergütung ausgeschlossen sind, die nicht innerhalb des festgesetzten Einsendetermins eingereicht werden.  

Weiter stellte das BSG aber fest, dass der vollständige und endgültige Ausschluss aller Abrechnungen, die ohne vorausgehenden Antrag auf Fristverlängerung nach dem Einsendetermin vorgelegt werden, die Vertragsärzte unzumutbar belasten kann.